Spoštovani bralci,

ta spletna stran je namenjena ljudem z različnimi revmatičnimi težavami in boleznimi. Veliko je zmot o tem, kaj je revmatizem. Zato bi vas radi na razumljiv način seznanili s tem, kaj sploh je revmatizem, katere revmatične bolezni poznamo, kako jih ugotavljamo in zdravimo. Nadvse pomembno je tudi, da boste dobili napotke, kaj morate storiti sami, da boste nekatere revmatične težave preprečili in zmanjšali ali z ugotovljeno revmatično boleznijo čim bolje živeli. Verjetno ni dosti napačna domneva, da je med vami veliko takih, ki ste v življenju že imeli revmatične težave. Težko je namreč najti človeka srednjih let, še težje starejšega, ki ni vsaj enkrat, če ne večkrat v življenju, občutil revmatične bolečine ali celo zbolel za eno od številnih revmatičnih bolezni. Te težave in bolezni dostikrat ne izbirajo in se lahko pojavljajo tudi pri mlajših osebah ali celo otrocih.

Pri nas nimamo novejšega priročnika za ljudi z revmatičnimi težavami in boleznimi. Daljnega leta 1984 je prof. Franović napisal knjižico za bolnike z naslovom »Pogovori z revmatologom« in nato leta 1988 še knjižico »Živeti z revmatizmom«. Pozneje je isti avtor izdal še publikacijo, v kateri je obravnaval in opisal eno od revmatičnih bolezni – ankilozirajoči spondilitis. Leta 1979 je žal že pokojni, zelo zaslužni in predani revmatolog prof. Krampač napisal knjižico za revmatike z naslovom Revmatizem. Slovenski revmatologi sicer že vrsto let občasno pišemo laične in tudi bolj strokovne prispevke v razne časopise, se oglašamo po radiu, pojavljamo na televiziji, vendar so to trenutni dogodki, ki hitro potonejo v pozabo.

Spletni priročnik je razdeljen na dva dela. V prvem, splošnem delu so najprej opisane revmatične težave, ki še ne pomenijo določene revmatične bolezni, temveč se pojavljajo zaradi drugih vzrokov. Navedeni so tudi napotki, kako se tem težavam izogniti, jih čim bolj zmanjšati ali celo odpraviti. Poleg tega v prvem delu opisujemo, kateri so najpogostejši znaki, ki se pojavljajo pri posameznih revmatičnih boleznih, in katera tkiva in organi so lahko spremenjeni, kakšna je njihova prizadetost, kako jo dokazujemo in zdravimo. V posebnem poglavju je opisano, kako naj revmatik premaguje čustvene težave. Odgovarjamo tudi na pogosto zastavljena vprašanja o pomenu prehrane in vremena pri revmatizmu. Vključili smo še napotke za nosečnice, ki imajo revmatizem. Seznanili vas bomo tudi, kdaj je potreben bolniški dopust in kakšne oblike nezmožnosti za delo in invalidnosti poznamo.

V drugem delu spletnega priročnika so podrobneje opisane posamezne, najpogostejše revmatične bolezni, za katere smo menili, da je prav, da se z njimi bolj natančno seznanite.

Ta spletni priročnik, ki smo jo skupaj pripravljali revmatologi in drugi strokovnjaki, naj bo orožje, ki vam bo služilo v boju proti vašemu revmatizmu, naj vam pomaga k njegovemu boljšemu poznavanju, da boste kljub revmatičnim težavam in boleznim živeli čim bolj normalno, prijetno in srečno. Menimo, da se dobro poučen revmatik lažje sooča z boleznijo, bolje razume, kakšna je njegova vloga pri zdravljenju, ima manj čustvenih težav in kakovostneje živi. Pri nastajanju spletnega priročnika so nam pomagali tudi nekateri revmatiki, ki so s svojimi pogledi, nasveti in pripombami prispevali, da je priročnik pisan na »vašo kožo«. Za to pomoč se vsem lepo zahvaljujem.

Priročnik je gotovo nujno potreben, še posebej v obdobju »desetletja gibal«, ki ga je na pobudo švedskih revmatologov razglasila Svetovna zdravstvena organizacija in se je začelo leta 2000. Tudi pri nas smo se pridružili tej akciji in si na področju revmatologije naložili nekatere naloge, med drugim tudi pisanje tega priročnika za revmatike. S tem bo dolgoletni, neizpolnjeni dolg slovenskih revmatologov zdaj vendarle izpolnjen. Priročniku torej želimo čim več bralcev, naj bo njena vsebina res koristna in v pomoč pri prepoznavanju ter premagovanju revmatičnih težav in bolezni.

Mojca Kos-Golja

Izraz revmatizem izhaja iz latinske besede »rheumatismus«, ki pomeni otekati, oteklina, vnetje. Revmatizem si ljudje pogosto razlagajo po svoje. Dostikrat so te predstave napačne, zato smo zdravniki revmatologi dolžni na razumljiv način širiti znanje o revmatičnih boleznih in vsem, kar je povezano z njimi, ter spreminjati zakoreninjeno miselnost in nepravilne predstave o teh boleznih. Zlasti želimo spremeniti malodušne izjave, ki jih pogosto slišimo: češ saj pri revmatičnih težavah in boleznih ni učinkovitih ukrepov in zdravil, ampak je možno samo lajšanje težav, kar pa je prav gotovo zmotno prepričanje.

Z revmatizmom ljudje povezujejo predvsem težave z gibali. Veliko jih namreč misli, da je revmatizem vsako zbadanje in trganje po sklepih, mišicah in drugih delih telesa, ki nastane npr. zaradi bivanja ali dela v mrazu, vlagi, vremensko neugodnih pogojih. Tisti, ki so se veliko vozili z motornimi kolesi, ob težavah z gibali dostikrat rečejo: »Saj ni čudno, da imam revmo, ker sem se vse življenje vozil z motorjem!«

Revma ljudem pomeni koš, v katerega mečejo vse, kar povzroča bolečine v gibalnih organih in moti njihovo delovanje. Pri tem se velikokrat ne zavedajo, da so revmatične bolezni bistveno širše področje.

Naš gibalni sistem sestavljajo kosti, mišice, sklepi, različni hrustanci, kite, njihove ovojnice, številna in najrazličnejša vezivna ter podporna tkiva. Pomemben del gibal je hrbtenica, ki omogoča pokončno držo in številne telesne gibe. Vse te strukture in tkiva se spreminjajo že s starostjo, nanje pa vplivajo še razni dodatni notranji (telesni) in zunanji dejavniki, ki nato povzročajo revmatične težave in tudi revmatične bolezni.

Kadar se pojavi revmatična bolezen in jo zdravnik opredeli, se zelo pogosto dogaja, da številni posamezniki ne poznate imena (diagnoze) svoje revmatične bolezni. Večinoma rečete, da imate »revmo« ali »revmatizem«. Od posameznih bolezni najbolj poznate protin. Dostikrat navajate tudi, da imate obrabo sklepov in hrbtenice, kar strokovno imenujemo osteoartroza in spondiloartroza. Seveda pa so imena revmatičnih bolezni večinoma preveč tuja in si jih je, resnici na ljubo, dostikrat težko zapomniti.

Vsaka bolečina v sklepih, mišicah ali hrbtenici še ne pomeni, da ste zboleli za neko določeno revmatično boleznijo, temveč gre pogosto le za »revmatične težave«, ki so podobne tistim pri posameznih revmatičnih boleznih. Vzroki za revmatične težave so dostikrat drugi. Najpogostejši so nanizani spodaj. Če se omenjeni vzroki dolgo ponavljajo, lahko vodijo v revmatično bolezen!

Revmatične težave pogosto povzroča nezdrav način življenja:

• sedeče delo, nepravilni telesni položaji, prevelike obremenitve na delu 
• telesna nedejavnost, preživljanje prostega časa pred televizorjem
• vožnje z avtomobilom, ki bi se jim lahko izognili 
• nepravilna prehrana, ki povzroča predvsem debelost in druge presnovne motnje 
• manjše, ponavljajoče se poškodbe sklepov in hrbtenice 
• pretirana športna dejavnost 
• psihične obremenitve in stresi

 

Včasih se zgodi, da pravega vzroka za »revmatične težave« sploh ne odkrijemo. Tedaj je treba iskati vzrok drugje. Dostikrat ljudje, predvsem tisti s čustvenimi in drugimi problemi, občutijo bolečine v raznih delih telesa, saj se na različne načine odzivajo na zunanje dejavnike, škodljive vplive, strese in podobno. Včasih je v ozadju tudi iskanje različnih ugodnosti v poklicu in doma, nadalje rentne težnje in želje po invalidski upokojitvi. Preden proglasimo, da posameznik nima neke revmatične bolezni in tudi ne drugih sprememb na telesnih delih, kjer se težave odražajo, ga moramo poslušati in skrbno pregledati. Redkokdaj so v teh primerih potrebne še dodatne preiskave. Se pa prav pri teh ljudeh zelo pogosto dogaja, da tavajo od specialista do specialista in opravijo nešteto, dostikrat nepotrebnih preiskav, s katerimi ponavadi ne odkrijejo nekih večjih bolezenskih sprememb. Včasih pomaga odkrit pogovor in razkritje problemov, dostikrat pa taki posamezniki vztrajajo in tudi dosežejo svoje.

Ob tem pogosto ne morete skriti razočaranja in zdravniki dostikrat slišimo: »Kako je možno, da nič ne najdete, ko pa imam bolečine in druge težave!« Druga pogosta, a tudi nenavadna izjava je: »Prav nesrečen sem, ker se nič ne vidi in ni nobenih sprememb, mene pa boli!« Kot da bi si želeli priklicati določeno revmatično bolezen, ki bi se kazala npr. z nepopravljimi spremembami na sklepih!

Navedeno pa seveda ne izključuje in zmanjšuje zdravnikove vloge ter pomoči, kadar je ta potrebna. Zdravniška pomoč je zanesljivo potrebna pri številnih revmatičnih boleznih, ki se pojavijo ne glede na življenjski stil, čeprav tudi nanje slabo vpliva nezdrav način življenja.

Ugotovili so, da telesna dejavnost (hoja, telovadba), ki jo izvajamo vsaj 3 ure na teden, že po šestih tednih izrazito zmanjša sklepne težave, izboljša se celo sklepno vnetje. Če pričnemo uživati še zdravo prehrano in skrbimo za ustrezno telesno težo, se izboljša splošno zdravstveno stanje in podaljša življenjska doba.

Posamezniki z revmatično boleznijo pogosto sprašujete:

• Kaj je povzročilo revmatično bolezen?
• Zakaj sem jo dobil prav jaz? 
• Kaj sem delal narobe? 
• Ali bi revmatično bolezen lahko preprečil? 
• Ali je bolezen ozdravljiva? 
• Kaj moram storiti, da preprečim njeno napredovanje? 
• Ali so na voljo uspešna zdravila in drugi ukrepi?

 

Odgovori so:

• Za večino revmatičnih bolezni ne vemo, kaj jih povzroča, dobro pa vemo, kaj se v telesu med boleznijo dogaja. Sumijo, da nekatere revmatične bolezni sprožijo virusi in bakterije. Na pojav in potek posameznih bolezni vplivajo še spolni hormoni, ultravijolični žarki, stresi, jemanje zdravil in drugi dejavniki. 
• Pri številnih revmatičnih boleznih ugotavljajo dedno nagnjenost k posamezni bolezni (gensko predispozicijo). Vendar se revmatične bolezni ne dedujejo neposredno. 
• Za nastanek revmatičnih bolezni ni možno kriviti posameznika. 
• Revmatičnih bolezni ni mogoče preprečiti, ker gre dostikrat za nepravilno delovanje imunskega sistema, na kar zaenkrat ne moremo vplivati. 
• Žal večina revmatičnih bolezni ni ozdravljivih, jih je pa danes že mogoče uspešno zdraviti in preprečevati njihove posledice. 
• Hujše napredovanje revmatične bolezni zavremo predvsem z zgodnjim odkrivanjem in ustreznim zdravljenjem. Vloga vsakega posameznika je pri tem zelo pomembna: svojih težav ne smete zanemariti, pravočasno morate poiskati zdravniško pomoč, zaupati svojemu zdravniku, jemati predpisana zdravila in izvajati priporočene ukrepe. 
• Še vedno je tudi veliko napačnih predstav o zdravljenju revmatičnih bolezni. Nekateri mislite, da ni pomoči, da nimamo ustreznih in učinkovitih ukrepov ter zdravil. Drugi spet pričakujete, da imamo na voljo neko »čudežno zdravilo«, ki bo odpravilo vse težave. Resnica je nekje vmes, še posebej, ker živimo v času hitrih sprememb in novih medicinskih dognanj, s pomočjo katerih uspešneje zdravimo bolezni, zaradi katerih je bilo še včeraj življenje marsikaterega revmatika pravi pekel.

 

Pogosto mora pri zdravljenju revmatikov sodelovati skupina različnih zdravstvenih delavcev. V skupini so poleg revmatologa, ki usmerja zdravljenje bolezni, še izbrani družinski zdravnik in specialisti drugih specialnosti (ortoped, kirurg za plastične operacije, fiziater, psihiater). Ortopedi in kirurgi so potrebni tedaj, ko je zaradi nepopravljivih sprememb na sklepih, ki jih ne moremo več zdraviti samo z zdravili, potrebno operativno zdravljenje. Največkrat je potrebna zamenjava sklepa, dostikrat pa tudi popravljanje sklepnih deformacij. Kadar se zaradi bolezni pojavijo psihične težave (predvsem depresija, zaskrbljenost, strah), poiščemo pomoč psihiatra ali psihologa.

Poleg tega morajo pri zdravljenju sodelovati še fizioterapevti, delovni terapevti, medicinske sestre in socialni delavci. Fizioterapevt nauči revmatika ustreznih telesnih vaj, delovni terapevt ga predvsem poučuje, kako se ravnati v življenju, kakšni pripomočki in pomagala so na voljo in kako jih je treba uporabljati. Medicinske sestre dajejo revmatiku raznovrstno pomoč, mu svetujejo glede prehrane, obleke, ležišča, telesne nege in podobno. Socialni delavec pomaga reševati socialne in ekonomske probleme.

Če ne zaupate svojemu revmatologu ali bi se želeli posvetovati še z drugim specialistom, je vedno možna izbira po vaši želji. Temu pravijo v tujini drugo mnenje (angl. second opinion) in tovrstno možnost bolniki zelo pogosto izkoristijo. Pogosto se zgodi, da se mnenje drugega revmatologa ne razlikuje od prvega, lahko pa je tudi drugačno in se šele ob tem pregledu ugotovi, katero revmatično bolezen imate in se uvede ustrezno zdravljenje. Največkrat se revmatiki želite posvetovati z revmatologom, če npr. ortoped predlaga operativno zdravljenje. Tak predlog vas seveda vznemiri in pojavi se skrb, ali ste sploh sposobni za operacijo in ali jo boste dobro prestali. Tedaj dostikrat sprašujete svojega revmatologa: »Ali bi se vi operirali, če bi bili na mojem mestu?« Seveda je odgovor lahko drugačen, ponavadi pa je skladen z ortopedovim mnenjem.

V nadaljevanju bodo opisane revmatične težave in simptomi ter znaki pri posameznih revmatičnih bolezni, ker je potrebno, da ste z njimi dobro seznanjeni.

Zdravniki revmatologi pogosto uporabljamo tuja poimenovanja in izraze, ki označujejo težave in znake pri posameznih boleznih, pri tem pa dostikrat pozabljamo, da so ti izrazi ljudem tuji in neznani. Zaradi večnega pomanjkanja časa v ambulantah posamezniku ne uspemo pojasniti vseh teh izrazov, kar vzbuja nepotrebno zaskrbljenost, ker ne veste, kaj se za temi »skrivnostnimi« izrazi in poimenovanji skriva. V knjižici bomo pojasnili, kaj pomeni, kadar sklepi samo bolijo, kaj se dogaja, kadar sklepi tudi otečejo, kdaj se pojavljajo bolečine v mišicah, katera čutila so lahko prizadeta pri revmatičnih boleznih. Nadalje bomo opisali še spremembe na koži, živcih in notranjih organih, ki se prav tako lahko pojavljajo pri različnih revmatičnih boleznih.

Zdrava gibala med mirovanjem in gibanjem ne smejo povzročati bolečin ali drugih nevšečnosti ter motenj gibljivosti, so takorekoč »nema«. Zato se npr. pri hoji ali drugih dejavnostih praviloma ne zavedamo gibov rok, nog, posameznih sklepov, hrbtenice, ampak to počnemo avtomatično. Pri kakršnihkoli spremembah na gibalih pa nas predvsem bolečina začne opozarjati, da je nekaj narobe.

Zanesljivo vas je veliko takih, ki ste sem in tja že občutili bolečine v raznih sklepih, pa se pri vas tudi po več letih ni razvila revmatična bolezen. Zelo pogosto se dogaja, da posamezniki ne ločite med sklepno bolečino in oteklino, saj dostikrat oba pojava enačite, češ če me sklep boli, je prav gotovo tudi otečen. Samo bolečine v sklepih in njihovih delih ne povzročajo ali zapuščajo posledic, so pa seveda neprijetne, vzbujajo skrb in nelagodje ter strah, kaj se s sklepi dogaja.

Kdaj se pojavljajo sklepne bolečine ali artralgije?
Lahko se pojavijo po težkem telesnem delu ali naporu, opravljanju dela v prisilni telesni drži, po prevelikih telesnih obremenitvah, manjših poškodbah in zaradi premajhnega telesnega gibanja. Dostikrat so prehodne sklepne bolečine prisotne tudi pri okužbah, predvsem virusnih, vendar po njihovi ozdravitvi bolečine praviloma minejo. Pri starejših se sklepne bolečine lahko pojavljajo zaradi staranja sklepov, hrbtenice in drugih delov gibal.

Bolečine v sklepih se seveda pojavljajo tudi pri številnih revmatičnih boleznih, pravzaprav so njihove obvezne spremljevalke. Artralgije pri revmatičnih boleznih so lahko prehodne, občasne in trajne.

Kadar se pojavi sklepno vnetje ali artritis, ponavadi ljudje hitro poiščejo zdravniško pomoč. Čimprej je seveda treba ugotoviti, zakaj sklep ali sklepi otekajo. To je včasih na začetku bolezni nemogoče in se šele po določenem času ugotovi, katero revmatično bolezen ima tak posameznik. Včasih so otekline prehodne, drugič trajajo dlje časa. Pri sklepnem vnetju je pregled pri revmatologu potreben tudi zato, da se začne sklepno vnetje čimprej zdraviti.

Znaki sklepnega vnetja ali artritisa so:

• sklepna bolečina 
• sklepna oteklina, ki nastane zaradi zadebeljene sklepne ovojnice ali prevelike količine sklepne tekočine, kar imenujemo sklepni izliv 
• okorelost sklepa ali sklepov, ki traja najmanj eno uro 
• slabša gibljivost sklepa 
• včasih je koža nad sklepom pordela in toplejša 
• razobličenje (deformacija) posameznih sklepov, ki običajno nastane šele po daljšem trajanju revmatične bolezni

 

Pri sklepnem vnetju je največkrat vneta notranja sklepna ovojnica ali sinovija, zato to vnetje imenujemo tudi sinovitis. Na Sliki 1 sta nazorno prikazana normalen kolenski sklep in vnetno spremenjeni sklep.

Slika 1 – Normalen kolenski sklep in vnetno spremenjeno koleno

Vneta notranja sklepna ovojnica proizvaja večjo količino sklepne tekočine. Normalno je v sklepu, kot je koleno, okrog 5 ml sklepne tekočine. V vnetem kolenskem sklepu pa včasih najdemo tudi do 100 ml sklepne tekočine. Vnetje lahko zajame še zunanjo sklepno ovojnico, povzroči spremembe na kosteh, hrustancu in obsklepnih tkivih.

Bolezni, pri katerih se pojavljajo artritisi, so predvsem revmatoidni artritis, serološko negativni spondiloartritisi in s kristali povzročeni artritisi. Pri osteoartrozi se lahko pojavlja prehodno sklepno vnetje, ki pa je običajno blago izraženo. Pojavljanje artritisov je možno tudi pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva.

Število vnetih sklepov
Pomembno za ugotavljanje posamezne revmatične bolezni je, koliko sklepov je vnetih. Lahko je vnet samo en sklep, tedaj govorimo o monoartritisu, pri vnetju največ treh sklepov gre za oligoartritis, kadar pa sklepno vnetje prizadene več kot štiri sklepe, imenujemo to vnetje sklepov poliartritis.

Prav tako je pomembna razporejenost sklepnega vnetja, ki je pri različnih revmatičnih boleznih različna. Če je sklepno vnetje obojestransko, npr. na sklepih obeh rok in nog, gre za simetrični artritis (ki je značilen predvsem za revmatoidni artritis), kadar pa se pojavi le na eni strani, je to asimetrični artritis (ki je značilen predvsem za artritis, ki spremlja kožno luskavico). Nekateri artritisi ne puščajo večjih posledic, drugi pa lahko hudo spremenijo sklep in prizadenejo tudi njegovo gibljivost.

Poleg tega je pomembno, kdaj je sklepno vnetje nastalo in kako dolgo traja. Možen je nenaden ali akutni artritis, ki traja kratek čas (nekaj dni do največ šest tednov), kar je npr. značilno za protin. Bolj postopno nastalo sklepno vnetje, ki nato traja dolgo časa (lahko več let ali vse življenje), imenujemo kronični artritis; značilen je npr. za revmatoidni artritis.

Tudi pri sklepnem vnetju je potrebno gibanje. Dolgotrajno mirovanje namreč lahko povzroči še večjo okorelost in bolečine, sklepi postanejo slabše gibljivi, skrčijo se mišice. Z gibanjem je sklep tudi bolje prehranjen in zato verjetno manj občutljiv za škodljive vplive vnetja.

Hrbtenica je steber našega telesa, ki ga sestavlja 24 vretenc. Med vretenci imamo medvretenčne ploščice (diskuse), ki blažijo pritiske in obremenitve na hrbtenico ter omogočajo njeno gibljivost. Medvretenčne ploščice so zgrajene iz zunanjega hrustančnega in notranjega mehkejšega (zdrizastega) dela. Hrbtenici nudijo oporo obhrbtenične mišice in vezi (hrbtenični "steznik"). Trebušne mišice omogočajo upogibanje in obračanje hrbtenice. Pri pripogibanju sodelujejo tudi kolčne, stegenske in hrbtenične mišice. Iz hrbtenjače, ki je v hrbteničnem kanalu, izhajajo živci, ki oživčujejo posamezne dele telesa. Vsi omenjeni deli lahko postanejo bolezensko spremenjeni in so zato lahko izvor bolečin.

Bolečine v hrbtenici nastanejo zaradi različnih vzrokov, ki niso nujno povezani z neko revmatično boleznijo ali spremembami na hrbtenici. Tovrstne bolečine so med ljudmi zelo pogoste. Najbolj občutljiva predela hrbtenice sta vratni in ledveni del, ki sta tudi najbolj gibljiva. Zato so bolečine v teh delih hrbtenice najpogostejše.

Dejavniki tveganja za pojav akutnih, prehodnih, včasih tudi kroničnih bolečin v hrbtenici so:

• nepravilni gibi 
• slaba telesna drža 
• prevelika obremenjenost in nepravilni položaji na delovnem mestu 
• pretirana športna dejavnost 
• telesna nedejavnost, ki je kriva za oslabelost obhrbteničnih in trebušnih mišic 
• debelost 
• ponavljajoči se stresi

 

Večletna nepravilna telesna drža, ki dostikrat nastane zaradi nagnjenja k »lenobnosti«, preveč sedenja in iskanja manj bolečih stoječih in sedečih položajev, lahko vodi v nepravilnosti, kot so okrogla ramena in preveč ukrivljena hrbtenica. Taka drža onemogoča tudi pravilno dihanje, ker se zaradi ukrivljene hrbtenice prsni koš in pljuča ne morejo dovolj raztezati. Nepravilna drža obremenjuje hrbtenico in sklepe, kar povzroči še dodatne bolečine. Zato se je treba postopoma naučiti pravilne telesne drže. Pravilna drža podaljšuje vrat in ostale dele hrbtenice, kar dvigne glavo in ramena, pri tem se krepijo tudi mišice prsnega koša in odpravlja pritisk nanje. Ker posledice slabe drže ne nastanejo čez noč, sta tudi za njihovo odpravljanje potrebna določen čas in potrpežljiva vadba.

Kronične bolečine v hrbtenici se lahko pojavljajo tudi pri številnih revmatičnih boleznih, ki povzročajo osteoartrotične (spondiloartroza) in vnetne spremembe na hrbtenici (spondilitis). V slednjem primeru moramo zdraviti predvsem revmatično bolezen.

Spondiloartroza hrbtenice je najpogostejša na vratnem in ledvenem delu. Predvsem zaradi staranja se tem spremembam na hrbtenici ne moremo izogniti, lahko pa njihov nastanek z vajami in izogibanjem dejavnikom tveganja upočasnimo in ublažimo. Podrobneje o tej bolezni hrbtenice govorimo v poglavju o osteoartrozi.

Vnetne revmatične bolezni, ki tudi povzročajo kronične bolečine, predvsem v ledvenem delu hrbtenice, uvrščamo v skupino serološko negativnih spondiloartritisov. Med njimi je najpogostejši ankilozirajoči spondilitis. Bolezen je podrobneje opisana v zadnjem delu knjižice. Značilne zanjo so predvsem nočne bolečine v križu, ki se čez dan in po razgibavanju zmanjšajo. Sčasoma zaradi nabiranja kalcija v vnetih predelih hrbtenica okosteni in se značilno upogne. Vnetje hrbtenice se lahko pojavi tudi pri ljudeh, ki imajo luskavico, in pri nekaterih, ki so preboleli različne okužbe ali imajo vnetno črevesno bolezen. Na Sliki 2 so prikazane razlike med spremembami na hrbtenici pri spondiloartrozi in spondilitisu.

Slika 2 – Spremembe na hrbtenici pri spondiloartrozi in spondilitisu

Eden od vzrokov za bolečine v hrbtenici je tudi osteoporoza (bolezen krhkih kosti). Pojavlja se predvsem pri starejših osebah, še zlasti pri ženskah. Pri revmatikih, ki dolgo časa jemljejo določena zdravila (predvsem glukokortikoide), je osteoporoza pogosta. Znaki, kot so čezmerno upognjena hrbtenica, naprej potisnjen trebuh in izguba telesne višine, govorijo za napredovalo osteoporozo, v zgodnejših obdobjih pa je samo s pregledom osteoporoza težko razpoznavna. Ta bolezen sama po sebi ne boli, boleče so njene posledice. Povzroča namreč ukrivljenost hrbtenice, ki sproži napetost in krče v obhrbteničnih mišicah. Zaradi krhkih kosti se nevarnost za zlome zveča že pri normalnih obremenitvah. Nenadna huda bolečina v osteoporozni hrbtenici se pojavi predvsem po zlomu vretenca, ki lahko uklešči hrbtenjačo in iz nje izhajajoče živce, kar še zveča bolečine. Danes so za merjenje kostne gostote na voljo ustrezne aparature. Za zdravljenje osteoporoze imamo številna zdravila, še bolj učinkoviti pa so ukrepi za njeno preprečevanje.

Zanesljivo je veliko bralcev že imelo bolečino v križu, ki jo imenujemo tudi lumbago ali lumbalgija. Izkušnje kažejo, da ima približno 70 do 80 % ljudi vsaj enkrat v življenju bolečino v križu. Pri približno 90 % ljudi bolečina v križu samodejno mine po nekaj tednih, pri 5 % pa traja več kot tri mesece. Njeno pojavljanje narašča s starostjo.

Največkrat je bolečina v križu povezana s prej opisanimi dejavniki tveganja in običajno traja kratek čas. Tveganje za pojav je večje pri tistih poklicih, pri katerih je potrebno dvigovanje, sklanjanje, zvijanje telesa, poseganje navzgor ali navzdol.

Vzrok za bolečino v križu so lahko tudi manjše poškodbe (nategi) obhrbteničnih mišic, kit in medvretenčnih sklepov. Po daljšem mirovanju in sedenju se še zvečajo. Če se slabi vplivi na hrbtenico ponavljajo, se ta lahko bolezensko spremeni.

Bolezni hrbtenice, kot so naprej oz. proti sosednjemu vretencu premaknjeno ledveno vretence, kar imenujemo spondilolisteza, zdrs medvretenčne ploščice ali hernija diskusa in zožitev hrbteničnega kanala ali spinalna stenoza, prav tako povzročajo bolečine v križu. Če zdrsnjena medvretenčna ploščica pritiska na živec, ki izhaja iz hrbtenice, se bolečine iz križa širijo v nogo, kar imenujemo lumboishialgija. Med ljudmi je za to težavo priljubljen izraz išias.

Seveda povzročajo bolečino v križu tudi izrastki na hrbtenici (spondiloza) in vnetne revmatične bolezni (spondilitis). Za bolečino v križu pa se včasih skrivajo tudi razne druge bolezni, kot so bolezni živcev, trebušnih organov, rodil, sečil, novotvorbe, kostni zasevki in redko okužbe hrbtenice.

Navajamo nekaj nasvetov, kako v vsakdanjem življenju, pri opravljanju poklica in športnem udejstvovanju preprečujemo bolečine v križu.

Izogibajte se dvigovanju (pre)težkih predmetov! Če se temu ni mogoče izogniti, je treba pokrčiti kolena, se z nogami čim bolj približati bremenu in ga držati blizu telesa. Dvigovati je treba z nogami, ki naj prevzamejo večino obremenitev. Pri dvigovanju, potiskanju ali vlečenju težjih predmetov mora biti hrbtenica zravnana. Predmete porivamo ali vlečemo z obema rokama in pri tem uporabimo moč stegenskih mišic in ne hrbtenice. Otroka med prenašanjem stisnemo k telesu, nosimo ga na enem ali drugem boku ali na hrbtu.

Pri sedenju je vedno potrebna opora za spodnji, ledveni del hrbtenice. Stol naj bo primerno oblikovan in visok ter v pravem višinskem razmerju z mizo. Vedno naj bodo vrat in ramenske mišice sproščene in noge plosko na tleh. Če imate pretežno sedeče delo, se vsako uro malce sprehodite in razgibajte.

Če delate pretežno stoje, mora biti miza oziroma delovna površina dovolj visoko. Poskušajte stati, kar se da zravnano, ne bodite sklonjeni ali preveč mlahavi. Hrbtenica naj bo zravnana, izogibajte se stranskim gibom.

Spite na trdi podlagi, ki podpira hrbtenico. Zavedajte se, da človek preživi približno tretjino svojega življenja v postelji, zato je pravilno ležišče zelo pomembno.

Z nagibanjem nad umivalnik po nepotrebnem obremenjujemo hrbtenico. Ogledala naj bodo nameščena tako, da pri britju, česanju in ličenju ne bo treba preveč iztegovati ali upogibati hrbtenice.

Športne (rekreativne) dejavnosti prilagodite svojim sposobnostim, telesni pripravljenosti, letom in nagnjenjem ter preprečujte morebitne poškodbe.

Pri ugotavljanju vzrokov za bolečine v križu je treba izvesti skrben pregled in natančno oceniti bolečine: kaj jih sproži, poslabša, kdaj se pojavljajo, koliko časa trajajo. Včasih lahko zdravnik že s samim razgovorom in pregledom ugotovi vzroke in dodatne, pogosto tudi drage ter za posameznika obremenjujoče preiskave niso potrebne. Zlasti pri osebah s kratkotrajno bolečino v križu razne preiskave in pregledi krvi niso potrebni. Včasih pa je potrebno rentgensko slikanje hrbtenice ali celo dodatne, bolj zapletene slikovne in druge preiskave ter pomoč raznih specialistov.

Ob vsaki kratkotrajni bolečini v hrbtenici ni treba takoj poiskati pomoči pri zdravniku. Prav tako ni nujen takojšnji pregled pri specialistu. Dostikrat si lahko ustrezno pomagate sami. Upoštevajte predvsem navodila za preprečevanje teh težav!

Če trajajo bolečine v hrbtenici več tednov ali celo mesecev, če so prisotne ponoči, če gre za dolgotrajno jutranjo okorelost, če so bolečine hude in se širijo v noge, če se pojavljajo mravljinčenje ali oslabelost nog, težave pri hoji, motnje pri odvajanju seča in iztrebljanju blata, bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura in slabo počutje je potreben pregled pri izbranem zdravniku. Ta bo ustrezno ukrepal in vas po potrebi napotil k ortopedu, nevrokirurgu, fiziatru, revmatologu ali drugemu specialistu. Prav tako je potreben pregled po hujši poškodbi, padcu in udarcu v hrbtenico.

Za zmanjšanje bolečin v hrbtenici veliko lahko napravi vsak sam. Pri akutni bolečini, predvsem v križu, je treba najti ustrezen položaj, v katerem ne boli. Mirovanje ne sme biti daljše od nekaj dni. Ko sedenje ni več problem, je treba takoj začeti s postopnim gibanjem in vajami. Izogibati pa se moramo težjim opravilom in nenadnim gibom. V akutnem obdobju bolečin so koristni masaža z ledom, pozneje blago segrevanje, razna protibolečinska obsevanja in drugi postopki. Zelo koristno je plavanje v ogrevanem bazenu in zdravljenje v naravnem zdravilišču. Danes obstajajo t. i. šole za bolečine v hrbtenici, zlasti v križu, v katerih poučujejo, kako preprečiti te težave, kakšne vaje so potrebne in kako okrepiti mišice.

Na voljo so tudi različna protibolečinska zdravila, zelo redko pa je potrebno jemanje močnejših zdravil, kot so opioidi. Protibolečinska zdravila je treba jemati v rednih časovnih razmakih in ne čakati, da se bolečina v polni meri izrazi. Če je za bolečine v hrbtenici kriva vnetna revmatična bolezen, zdravimo le-to.

Prav tako npr. pri išiasu kiropraktik ne sme izvajati manipulacije, dokler se ne ugotovi, zakaj prihaja do teh težav. Akupunktura nekaterim pomaga, izvajati pa jo mora ustrezno usposobljen strokovnjak. Včasih je potrebno operativno zdravljenje, predvsem pri zdrsu medvretenčne ploščice (herniji diskusa), če vztrajajo hude bolečine in so prisotni znaki za okvaro živčne korenine ali živca.

Obsklepne bolečine in včasih tudi področne otekline ter bolečine na pritisk se pojavljajo predvsem pri skupini bolezni, ki jo imenujemo zunajsklepni revmatizem.

Ta zajema različna bolezenska stanja, pri katerih se pojavljajo spremembe na mehkih obsklepnih tkivih, kot so: kite, njihove ovojnice, mišične ovojnice, sluzne vrečke, kitna in mišična nasadišča ter podkožno maščevje.

Ponavadi ta vrsta revmatizma ne povzroča trajnih sprememb na prizadetih mehkih delih, razen kadar je pridružena vnetnim revmatičnim boleznim. Same po sebi so težave praviloma prehodne in pogosto samodejno minejo. V to skupino sodi tudi sindrom fibromialgije, ki je opisan v posebnem poglavju.

Zunajsklepni revmatizem največkrat nastane zaradi:

• poškodb, 
• čezmerne ali nepravilne obremenitve (pri športnikih, nekaterih poklicih, stalnih in ponavljajočih se gibih), 
• degenerativnih in vnetnih sprememb mehkih obsklepnih delov.

 

Nekatere oblike zunajsklepnega revmatizma so pridružene vnetnim revmatičnim boleznim. Pri revmatoidnem artritisu se pogosto že na začetku bolezni pojavlja burzitis nad zapestjema, ki se kaže kot mehka, včasih boleča blazinica v tem predelu. Pri tej bolezni so pogosta tudi vnetja kit (tendinitisi), ki lahko povzročijo pretrganje posamezne ali več kit. Pri protinu je pogost burzitis nad komolci, vneta sluzna vrečka vsebuje uratne kristale. Vnetja kitnih in mišičnih nasadišč na kost (entezitisi), ki se pojavijo v okolici različnih sklepov, so redni spremljevalci serološko negativnih spondiloartritisov, predvsem se pojavljajo pri ankilozirajočem spondilitisu, ki je tudi obravnavan posebej v drugem delu knjižice. Vnetje kit in njihovih ovojnic, ne pa samih malih sklepov rok, se včasih pojavi na prstih rok posameznikov s sistemskim eritematoznim lupusom in povzroča značilno razobličenje prstov.

Spremembe razpoznamo s kliničnim pregledom, pri katerem ugotavljamo bolečnost ali celo omejeno oteklino posameznih zunajsklepnih tkiv. Lahko napravimo tudi ultrazvočno preiskavo, ki še bolj natančno pokaže, kateri obsklepni deli so spremenjeni. Laboratorijski testi niso potrebni, saj so izvidi večinoma normalni, razen pri zunajsklepnem revmatizmu, ki je pridružen vnetni revmatični bolezni.

Zelo dobro znana in pogosta težava je »teniški komolec«, kar imenujemo tudi epikondilitis. Dobijo ga predvsem preveč aktivni igralci tenisa, možen je po poškodbi ali ponavljajočih se gibih v komolcu. Značilne zanj so boleče točke na notranji ali zunanji strani komolca.

Druga, verjetno vsakomur dobro znana težava, je vnetje Ahilove kite in njenega nasadišča, ki se prav tako pojavlja predvsem pri pretiranih športnih dejavnostih. Najdemo bolečo, zadebeljeno Ahilovo kito, boleče in zadebeljeno je lahko tudi nasadišče te kite na peto.

Po padcu na koleno dostikrat pride do vnetja sluzne vrečke nad pogačico, kar imenujemo prepatelarni burzitis. Kaže se z bolečo oteklino in pordelo kožo v tem predelu.

Pogosti so burzitisi in vnetja kit v predelu ramena, kjer je zaradi zapletene anatomske zgradbe tega sklepa včasih zelo težko ugotoviti, kateri zunajsklepni del je prizadet. Pri tem nam lahko zelo pomaga ultrazvočna preiskava rame.

Zdravljenje je praviloma lokalno, neki posebni ukrepi in jemanje zdravil običajno niso potrebni, saj se bolezen ponavadi povsem pozdravi. Če se pojavi zunajsklepni revmatizem pri vnetni revmatični bolezni, je treba poleg lokalnih ukrepov zdraviti tudi to bolezen.

Mišične bolečine se tako kot sklepne lahko pojavijo po težkem telesnem delu, opravljanju dela v prisilni telesni drži, po prevelikih telesnih obremenitvah, manjših poškodbah in zaradi premajhnega telesnega gibanja. Navadno mišične bolečine po odstranitvi sprožilnih dejavnikov minejo in ne povzročajo posledic ter zaradi njih nista potrebna pregled pri zdravniku ali posebno zdravljenje.

Mišične bolečine in nemoč se pogosto pojavljajo pri vnetnih revmatičnih boleznih, saj sklepno vnetje, s tem povezana premajhna telesna dejavnost in omejena gibljivost slabo vplivajo na mišice, ki zaradi tega slabijo in propadajo.

Mišične bolečine in predvsem mišična nemoč so glavni znaki mišičnega vnetja ali vnetnih miopatij, ki praviloma vodijo v slabitev in propadanje mišic. Poznamo več vrst vnetnih miopatij. Kadar gre za vnetno prizadetost mišic, govorimo o polimiozitisu, kadar je poleg mišic prizadeta tudi koža pa o dermatomiozitisu. Vnetne miopatije so 2- do 3-krat pogostejše pri ženskah kot pri moških. Polimiozitis pri odraslih se loči od polimiozitisa pri otrocih, lahko je pridružen različnim revmatičnim boleznim, kot so revmatoidni artritis in sistemske vezivnotkivne bolezni. Včasih se polimiozitis pojavlja skupaj z rakavimi boleznimi.

Domnevni vzrok za nastanek vnetnih mišičnih bolezni je avtoimunsko dogajanje, pri katerem vnetne celice obkrožijo mišice in vdirajo vanje ter uničujejo mišična vlakna. Pri obeh mišičnih boleznih sta zelo pomembna zgodnja diagnoza in zdravljenje, da preprečimo propadanje in brazgotinjenje mišic. Poleg tega je znano, da pri 10 do 30 % bolnikov z mišičnim vnetjem ugotovimo pridruženo zločesto novotvorbo. Zato moramo pri ugotovljenem mišičnem vnetju vedno zelo skrbno iskati morebitnega raka.

Znaki polimiozitisa so:

• počasi napredujoča, obojestranska slabost mišic vratu, ramenskega in medeničnega obroča ter stegen; 
• posameznik težko upogne vrat, ne more dvigniti rok, težko vstane s stola in težko hodi po stopnicah; 
• prizadete mišice so ponavadi občutljive tudi na gnetenje; 
• pri napredovali bolezni je očitno mišično propadanje (atrofija) in lahko tudi njihovo krčenje zaradi brazgotinjenja.

 

Znaki dermatomiozitisa so:

• poleg opisane mišične prizadetosti so prisotne tudi rdeče, lisaste kožne spremembe, ki se pojavljajo predvsem na obrazu in nad malimi sklepi rok; 
• na obrazu so posebej značilni vijoličnordeče obarvanje in oteklina vek ter okolice oči; 
• zlasti pri mladostnikih je pozneje možno nabiranje kalcija v podkožju ali mišicah.

 

Redko so huje prizadeti notranji organi (požiralnik, pljuča, srce). Težje oblike bolezni spremljajo splošni znaki in simptomi, kot so zvišana telesna temperatura, slab tek, hujšanje. Kadar je polimiozitis pridružen rakavi bolezni, so možni še različni drugi znaki, povezani s to boleznijo.

Bolezni ugotavljamo s pregledom in določitvijo aktivnosti mišičnih encimov v krvi, ki je praviloma zvečana. Delamo še preiskavo mišic, ki se imenuje elektromiografija, s kratico EMG, s katero ugotavljamo spremembe v mišični električni aktivnost. Potrebna je tudi biopsija oziroma odvzem koščka kože in mišice. S histološkim pregledom ponavadi odkrivamo značilno spremenjeno mišico, lahko tudi kožo.

Za zdravljenje uporabljamo zdravila, ki se imenujejo glukokortikoidi (glej poglavje o zdravilih). Ponavadi so učinkovita, včasih pa moramo dodati še druga zdravila. V akutni fazi bolezni mora bolnik počivati. Pozneje pridejo na vrsto razgibavanje in druge metode fizikalnega zdravljenja, ki preprečujejo propad in skrčitev mišic.

Pri revmatični polimialgiji, ki prizadene predvsem ženske nad 50. letom starosti, se pojavljajo bolečine in nemoč v istih skupinah mišic kot pri vnetnih mišičnih boleznih. Ponavadi so prisotni še splošni znaki, kot so slabo počutje, pomanjkanje apetita in hujšanje. Vzroka za pojav te bolezni ne poznamo. Aktivnost mišičnih encimov ni zvečana, izvid elektromiografije (EMG) je normalen in tudi mišice niso histološko spremenjene. Spremenjene pa so vrednosti nekaterih laboratorijskih testov – predvsem kazalci vnetja, zlasti značilna je pospešena sedimentacija eritrocitov (SR). Bolezen zdravimo z glukokortikoidi, vendar z manjšimi odmerki, kot npr. pri polimiozitisu.

Pri revmatičnih boleznih so lahko prizadeta tudi čutila: najpogosteje oči, manj pogosto ušesa in nos. Še posebej pomembno je zgodnje odkritje in zdravljenje očesnih vnetij, saj lahko pri prepoznem zdravljenju pride do nepopravljivih očesnih okvar ali celo do izgube vida. 

Mojca Kos-Golja, Aleksandra Kraut

Številne revmatične bolezni vnetno prizadenejo različne očesne dele. Vzroki za nastanek očesnih sprememb niso povsem pojasnjeni. Zaradi lažjega razumevanja vnetij posameznih delov očesa je na sliki prikazana in opisana sestava očesnega zrkla (Slika 3).

Slika 3 – Sestava očesnega zrkla 

Kako je zgrajeno očesno zrklo?
Človeško oko je oblikovano kot majhna žoga. Znotraj je votlina, ki je napolnjena s steklovino in obdana s tremi različnimi sloji tkiva. Zunanja sloja sta beločnica in roženica, ki dajeta zrklu oporo. Na sredini je žilnica s ciliarnikom in šarenico (uveo), ki oko prehranjuje in izloča vanj različne potrebne snovi. Notranji sloj je mrežnica, ki sprejema svetlobne dražljaje, jih v kemičnih reakcijah spreminja v električne impulze in pošilja po vidnem živcu v možgansko skorjo, kjer se ustvari vidna slika. Žilnica je sestavljena iz številnih žil in je tesno povezana z okolnimi očesnimi tkivi.

Vnetje očesne veznice se imenuje konjunktivitis, roženice keratitis, beločnice skleritis. Vnetje srednjega sloja očesa ali uvee se imenuje uveitis. Če je uvea vneta v sprednjem delu očesa (šarenica ali iris), se vnetje imenuje iritis. Vnetje v srednjem delu (ciliarnik) se imenuje ciklitis, vnetje zadnjega dela (žilnica v ožjem smislu ali horioidea) pa horioiditis. Vnetje žilnice prizadene tudi roženico, beločnico in mrežnico, kar lahko veliko bolj ogrozi vid, kot če bi bil vnet samo en sloj.

Vnetje šarenice (iritis, iridociklitis) Najpogostejši zaplet na očesu, ki se pojavlja pri 25 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom, je akutno vnetje šarenice (iritis, iridociklitis).

Glavni znaki akutnega vnetja šarenice so:

• rdeče oko 
• preobčutljivost za svetlobo 
• bolečina v očesu 
• lahko slabši vid

 

Znaki akutnega vnetja šarenice nastopijo zelo hitro, čez noč in so različno izraženi. Prizadeto je enkrat eno, drugič drugo oko. Vnetje traja ponavadi do šest tednov, pri takojšnjem zdravljenju pa le nekaj dni. Možne so tudi posledice, zlasti zaradi prepoznega zdravljenja očesnega vnetja, kot so zvišan očesni pritisk (glavkom), siva mrena (katarakta) ali tvorba novih nepravilnih žil (neovaskularizacija).

Vnetje roženice (keratitis) Pri nekaterih revmatičnih boleznih se pojavlja vnetje roženice (keratitis). Najpogostejši vzrok zanj je »suho oko«, ki nastane zaradi premajhnega izločanja solz in ga zato imenujemo suhi keratitis. Če je sočasno vneta še očesna veznica ali konjunktiva, gre za suhi keratokonjunktivitis. Suhe oči ugotavljamo s posebnimi preiskavami, s katerimi merimo količino izločenih solz, pregledamo površino zrkla in obarvanost zrkla z določenim barvilom.

Znaki za suho oko so:

• občutek tujka ali peska v očeh 
• včasih so oči tudi boleče 
• včasih so oči občutljive za svetlobo

 

Revmatična bolezen, pri kateri je omenjeno vnetje vedno prisotno in je tudi eno od meril za diagnozo, se imenuje Sjögrenov sindrom. Podrobneje je bolezen opisana v zadnjem delu knjižice. Suho oko vlažimo z umetnimi solzami in po potrebi še z drugimi lokalnimi zdravili, ki jih predpiše specialist za očesne bolezni.

Pri revmatoidnem artritisu in Sjögrenovem sindromu so možne tudi razjede roženice (ulkusi), ki jih moramo zelo prizadevno zdraviti, saj obstaja nevarnost izgube vida.

Vnetje beločnice (skleritis) se pojavlja pri revmatoidnem artritisu, ankilozirajočem spondilitisu, psoriatičnem artritisu, sistemskem eritematoznem lupusu in še nekaterih drugih, redkejših sistemskih boleznih vezivnega tkiva.

Vnetje beločnice (skleritis)

Znaki vnetja beločnice so: 

• zmerna do huda bolečina v očesu 
• rdečina celotne sprednje beločnice ali le področna 
• praviloma ni motenj vida

 

Prizadetost oči, predvsem žilnice in očesnega živca, je možna pri bolezni, ki jo imenujemo gigantocelični arteriitis in spada v skupino vaskulitisov. Značilna znaka sta novonastali glavobol v predelu senc in zadebeljena senčna žila. Zelo pomembna sta zgodnja razpoznava in zdravljenje te bolezni, ker je sicer možna izguba vida.

Spremembe na očeh, ki so posledica jemanja zdravil

Včasih se pri revmatičnih boleznih pojavljajo tudi spremembe na očeh, ki so posledica jemanja zdravil, s katerimi zdravimo to revmatično bolezen. Zdravila, ki najpogosteje povzročajo očesne spremembe, so glukokortikoidi. Povzročijo lahko sivo mreno (katarakto ali zamotnjenost leče) in zvišan očesni pritisk (glavkom ali zeleno mreno). Zdravljenje katarakte je mogoče le z operacijo, pri kateri odstranijo spremenjeno lečo in vsadijo umetno lečo. Zvišan očesni pritisk zdravimo z očesnimi kapljicami ali operacijo. Zdravljenje zvišanega očesnega pritiska je nujno, ker nezaznavno in počasi okvarja vidni živec in trajno okvari vid.

Druga zdravila, ki lahko povzročajo okvare mrežnice (retine), so antimalariki, ki jih prav tako uporabljamo za zdravljenje nekaterih revmatičnih bolezni. Zaradi tega so med zdravljenjem s temi zdravili potrebni obdobni pregledi pri specialistu za očesne bolezni.

Spremembe na uhljih, zunanjem in srednjem ušesu ter njegovih notranjih delih so pri revmatičnih boleznih precej redkejše kot na očeh. Pojavljajo se pri nekaterih boleznih, ki spadajo med vaskulitise. Kažejo se kot vnetje hrustanca ali hondritis, ko sta lahko uhlja pordela, otekla in boleča. Možne so tudi boleče razjede na uhljih. Včasih pride zaradi tega do razobličenja uhljev.

Pri vaskulitisu, ki ga imenujemo Wegenerjeva granulomatoza, se pojavlja boleče vnetje srednjega ušesa, ki lahko preide v gnojno vnetje, kar precej pogosto povzroča naglušnost. Prizadetost notranjega ušesa se pri nekaterih vaskulitisih kaže z vrtoglavico in šumenjem v ušesih ter celo z izgubo sluha. Pri še redkejšem vaskulitisu, ki ga imenujemo Coganov sindrom, je eden glavnih znakov bolezni nenadna in nepovratna izguba sluha, z vrtoglavico in težavami pri hoji.

Tofi na heliksu uhlja

Pri protinu se v hrustancu uhljev včasih nabirajo uratni kristali, ki prosevajo skozi kožo kot belkasti skupki, ki pa navadno niso boleči.

Specialist za bolezni ušes, nosu in grla (otorinolaringolog) nam pomaga pri ugotavljanju in zdravljenju sprememb na ušesih pri revmatičnih boleznih. Da bi jih opredelili, se včasih odločimo za odvzem koščka spremenjenega tkiva uhlja. Velja pa pravilo, da je treba ustrezno in prizadevno zdraviti zlasti revmatično bolezen, pri kateri so se te spremembe pojavile.

Še redkejši je pri revmatičnih boleznih vpliv na nos. Osebe s Sjögrenovim sindromom imajo suho nosno sluznico, kar je lahko zelo neprijetno. Pri vaskulitisu, ki ga imenujemo Wegenerjeva granulomatoza, je možno otekanje nosne sluznice, zaradi česar se zaprejo nosne poti. Podobno kot vnetje hrustanca uhljev je pri vaskulitisih možno tudi vnetje nosnega hrustanca. Pri nekaterih vaskulitisih se lahko pojavljajo boleče razjede na nosni sluznici, predrtje nosnega pretina, izcedek ali krvavitve iz nosu ter sedlasto razobličenje (deformacija) nosu.

Specialist za bolezni ušes, nosu in grla nam pomaga pri ugotavljanju in zdravljenju prizadetosti nosu. Tako kot pri prizadetosti ušes tudi tu velja pravilo, da je treba ustrezno zdraviti zlasti revmatično bolezen, ki te spremembe povzroča.

Koža pokriva naše telo in ga varuje pred zunanjimi vplivi in nevarnostmi, zato sodi v obrambni sistem našega telesa. Dostikrat je koža ogledalo različnih bolezni, tudi revmatičnih, ker je zelo izpostavljeni del telesa. Nekatere kožne spremembe sodijo med diagnostična merila posameznih revmatičnih bolezni. Kožne bolezni pa se lahko tudi povezujejo z revmatičnimi (psoriatični artritis pri kožni luskavici). Poleg tega se različne kožne spremembe, npr. preobčutljivostne kožne reakcije, dostikrat pojavijo po jemanju različnih zdravil.

Sistemski eritematozni lupus je sistemska bolezen vezivnega tkiva, pri kateri se kožne spremembe skoraj obvezno pojavljajo in so zelo raznolike. Za večino kožnih sprememb velja, da jih lahko izzove in poslabša izpostavljanje ultravijoličnim žarkom. Prevelika občutljivost za sončne žarke se kaže tudi z izrazito rdečino kože, kar imenujemo fotosenzitivnost.

Najbolj značilna kožna sprememba pri sistemskem eritematoznem lupusu je metuljasta rdečina lic ali metuljast eritem, ki pa ga ni videti v gubah med nosom in ustnima kotoma (Slika 5).

Slika 5 – Metuljast eritem na obrazu pri sistemskem eritematoznem lupusu

Hipopigmentirane brazgotine po diskoidnem lupusu

Pogost je tudi razširjen, lisast, malo nad kožo dvignjen izpuščaj, ki je najbolj izrazit na vratnem izrezu in zgornjih okončinah, torej na tistih delih, ki so bolj izpostavljeni soncu. Možne so še brazgotinam podobne spremembe, ki so največkrat vidne na obrazu, lahko pa tudi na drugih delih telesa. Pri sistemskem eritematoznem lupusu je pogost tudi Raynaudov fenomen. Včasih je prizadeta samo koža, največkrat na obrazu, brez drugih znakov, ki so značilni za sistemsko obliko te bolezni. Spremembe so podobne brazgotinam z manj obarvano kožo. Tedaj govorimo o diskoidnem lupusu, ki je blaga kožna oblika in zelo redko preide v sistemsko bolezen.

Kaj so vaskulitisi?
Vaskulitisi so redke, a lahko zelo hude revmatične bolezni, pri katerih nastane posebno vnetje žil različnega preseka, od velikih, srednje velikih do majhnih, v različnih organih in tkivih. Zaradi tega pride do okvare posameznih organov, največkrat so to ledvice in pljuča. Lahko pa se pojavijo še različni izpuščaji in tudi razjede po koži ter sluznicah in drugi znaki, ki jih imenujemo sistemski.

Livedo retikularis

Zaradi prizadetosti žilja se pri številnih revmatičnih boleznih, zlasti pa pri vaskulitisih, pojavljajo različno velike in globoke kožne razjede, ki so boleče, se slabo celijo in jih je treba skrbno lokalno zdraviti ter uvesti tudi zdravljenje bolezni same. Izpuščaj, podoben modrikasti mreži, ki ga prav tako povzročajo žilne spremembe, imenujemo livedo retikularis.

Tipna purpura goleni

Pri vaskulitisih so možne tudi druge kožne spremembe, kot so tipen pikčast izpuščaj (purpura), predvsem po nogah. Tipen izpuščaj imajo predvsem osebe s t. i. Henoch-Schönleinovo purpuro, pri kateri je možen in najbolj nevaren zaplet na ledvicah, redkeje se pojavijo zapleti na sklepih (prehodni artritisi) in zgornjih prebavilih (krčevite bolečine v trebuhu in krvava driska).

Sklerodaktilija

Sistemsko vezivnotkivno bolezen, ki se imenuje sistemska skleroza, označujejo predvsem kožne spremembe na prstih rok, stopal, obrazu, podlahteh in golenih. Koža je na začetku bolezni otekla, lahko pa že od vsega začetka trda, svetleča in se težko naguba.

Na konicah prstov nastanejo boleče pikčaste razjedice, ki se zazdravijo z brazgotinico. Pri tej bolezni se zaradi spremenjenih malih žil (kapilar) pojavljajo prekrvitvene motnje na rokah in stopalih, zaradi česar se pojavlja znak, ki ga imenujemo Raynaudov fenomen. Če bolezen napreduje, povzroči moteno gibljivost prstov in zmanjša ustno odprtino, kar je lahko zelo neprijetno in moteče.

Pri Sjögrenovem sindromu so poleg izrazite suhosti kože mogoči različni kožni izpuščaji. Kožne spremembe se pojavljajo tudi pri dermatomiozitisu in so opisane v poglavju, ki govori o mišičnih bolečinah in vnetnih mišičnih boleznih.

Pri opredeljevanju in zdravljenju kožnih sprememb nam pogosto pomaga specialist za kožne bolezni – dermatolog. Še posebej skrbno in nadzorovano mora biti zdravljenje kožnih razjed, da preprečimo gnojne okužbe. Navadno je zdravljenje kožnih sprememb uspešno.

Pri revmatičnih boleznih, zlasti sistemskih vezivnotkivnih boleznih in vaskulitisih, lahko nastanejo okvare živcev, ki oživčujejo zgornje in spodnje ude (perifernih živcev), in osrednjega živčevja (možganov).

Pri sistemskih boleznih veziva se prizadetost živcev, ki oživčujejo ude, kaže predvsem s pekočimi bolečinami, mravljinčenjem, oteženo hojo in nemočjo v udih.

Zlasti pri revmatoidnem artritisu je lahko zaradi vnetnih sprememb v zapestnih sklepih stisnjen središčni ali mediani živec (latinsko nervus medianus), ki poteka skozi zapestje – ta pojav imenujemo sindrom zapestnega kanala. Stisnjenje živca povzroča težave, kot so bolečine v zapestju in občutek mravljinčenja v prvih treh prstih rok. Pri napredovali okvari živca oslabi moč oprijema roke, lahko oslabi tudi mišica palčeve kepe. Najprej poskusimo živec sprostiti z injekcijo glukokortikoida v sklep. Svetujemo tudi opornico in razbremenitev roke. Če ti ukrepi niso uspešni, je potreben operativni poseg, s katerim sprostijo živec. Redkeje so zaradi revmatičnega vnetja stisnjeni tudi drugi živci, ki potekajo blizu sklepov ali skoznje, npr. v komolcu in stopalu.

Veliko bolj resna in nevarna, vendar redkejša je prizadetost osrednjega živčevja, ki se pojavlja predvsem pri sistemskem eritematoznem lupusu in nekaterih vaskulitisih. Pojavijo se lahko glavoboli, motnje spomina, psihične težave (t. i. psihoze), včasih tudi krči. Najhujši, vendar na srečo redek zaplet je popolna izguba zavesti (koma), ki se lahko konča s smrtjo.

Spremembe živčevja ugotavljamo ob pomoči specialista za nevrološke bolezni in z nekaterimi dodatnimi preiskavami. Pri okvarah perifernih živcev se včasih odločimo za odvzem koščka prizadetega živca, saj nam histološki pregled lahko pomaga opredeliti spremembe in načrtovati ustrezno zdravljenje.

Skladno s prizadetostjo posameznih živcev, zlasti pa osrednjega živčevja, poteka tudi ustrezno zdravljenje, ki je uspešno, če z njim začnemo dovolj zgodaj. Največkrat uporabljamo glukokortikoide, ki jih moramo pogosto kombinirati še z zdravili, ki tudi vplivajo na imunske in vnetne procese.

Revmatične bolezni ne prizadenejo samo sklepov in drugih delov gibal, temveč lahko vse telo in različne organe. Največkrat so to sistemske bolezni vezivnega tkiva in vaskulitisi, a tudi nekatere druge.

Preiskave, ki jih delamo pri okvarah notranjih organov, so različne, saj so odvisne od organa, ki ga preiskujemo. Dostikrat so to zahtevne preiskave, za katere potrebujemo ustrezno opremo in znanje ter jih izvajamo v sodelovanju z različnimi specialisti. Pogosto moramo odvzeti košček tkiva posameznega organa in ga pregledati pod mikroskopom, da ugotovimo bolezenske spremembe in njihovo razširjenost, kar nam zelo pomaga pri načrtovanju zdravljenja.

Srce, kot glavni motor telesa, lahko utrpi spremembe pri številnih revmatičnih boleznih. Okvarjeni so lahko različni deli srca. Srce je namreč sestavljeno iz notranje plasti (endokarda), mišičnega dela (miokarda) in osrčnika (perikarda). Poleg tega ima štiri votline (dva preddvora in dva prekata), med katerimi so srčne zaklopke, ki urejajo pretok krvi v srcu. Pomemben del srca so še žile v srčni mišici, ki srce prehranjujejo in skrbijo za njegovo nemoteno delovanje. Poseben del je še t. i. prevodni sistem srca, po katerem se prevajajo dražljaji, ki so potrebni za nemoteno delovanje srca.

Pri vnetnih revmatičnih boleznih, zlasti pri revmatoidnem artritisu, lahko pride do vnetja osrčnika, kar imenujemo perikarditis. Slednji je zelo pogost tudi pri sistemskem eritematoznem lupusu, pri katerem so lahko vnete še srčne zaklopke (endokarditis). Prizadetost srčne mišice imenujemo miokarditis. Ta zaplet je sicer redkejši, a je možen pri različnih sistemskih boleznih vezivnega tkiva. Pri ankilozirajočem spondilitisu so lahko okvarjeni posamezne zaklopke in prevodni sistem srca, kar povzroči srčno napako in motnje srčnega ritma.

Od prizadetosti posameznih delov srca je odvisno, kakšne težave posameznik občuti in doživlja. Pregled pri zdravniku in ustrezno ukrepanje sta potrebna predvsem, če se pri revmatiku pojavijo hitro utripanje srca, nereden utrip, bolečine v prsih, težko dihanje, premajhno izločanje seča in otekanje nog. Ugotoviti je treba vzrok za vse te spremembe in težave ter jih prizadevno zdraviti.

Pljuča so pri različnih revmatičnih boleznih kar pogosto spremenjena. Sestavljena so iz zračnih poti, pljučnega tkiva in pljučne ovojnice. Prizadeti so lahko različni deli pljuč: vnetje pljučne ovojnice (plevritis) je pogosto predvsem pri revmatoidnem artritisu in sistemskem eritematoznem lupusu. Prizadetost zračnih poti ali alveolov imenujemo alveolitis, pljučnega tkiva pa pnevmonitis; oboje je možno pri vnetnih revmatičnih boleznih, sistemskih boleznih vezivnega tkiva in vaskulitisih. V pljučnem tkivu lahko najdemo posamezne spremembe (infiltrate, razpade, bule) ali pa bolj diskretne in razširjene spremembe. Včasih povzročijo spremembe v pljučnem tkivu tudi nekatera zdravila. Znaki prizadetosti pljuč so predvsem trdovraten kašelj, težave z dihanjem ob manjšem naporu in včasih tudi v mirovanju ter bolečine v prsih.

Spremembe na ledvicah so zelo pomembne, saj sta od resnosti in razširjenosti ledvične okvare lahko odvisna potek bolezni in njen izid ter način zdravljenja. Ledvična prizadetost je pogosta pri sistemskem eritematoznem lupusu in vaskulitisih. Bolezen lahko poteka nemo, tj. brez vidnih znakov, pri hujši prizadetosti pa povzroča motnje v odvajanju seča in otekline nog. Dostikrat se zaradi ledvične okvare pojavi zvišan krvni tlak, ki ga je tudi treba prizadevno zdraviti.

Na ledvice lahko kvarno vplivajo nekatera zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju revmatičnih bolezni, kar je podrobneje opisano v poglavju o zdravilih. Če pride do odpovedi ledvic, je pri takem bolniku potrebna redna dializa (umetna ledvica). Praviloma pri revmatičnih boleznih ne pride v poštev presaditev ledvic.

Jetra so največja »žleza« v telesu in imajo številne naloge: razgrajujejo nekatere snovi in jih odstranjujejo iz telesa ter tvorijo različne nujno potrebne telesne snovi. V poteku nekaterih revmatičnih bolezni lahko pride do blagega vnetja jeter (hepatitis), vendar se po umiritvi posamezne bolezni tudi umiri (npr. pri revmatoidnem artritisu). Hujša prizadetost jetrnega tkiva, največkrat je to ciroza, je redka. Možen pojav je še vnetje jetrnih izvodil (holangitis). Okvaro jeter lahko povzročajo tudi razna zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju revmatičnih bolezni (nesteroidni antirevmatiki, imunomodulirajoča zdravila), vendar so težave ponavadi prehodne in po ukinitvi zdravila praviloma minejo. Znake motenega delovanja jeter je včasih težko razpoznati, saj so neznačilni, npr. slabo počutje, utrujenost. Pri tem nam najbolj pomagajo določene krvne preiskave, koristna sta lahko tudi biopsija jeter in histološki pregled. Kadar se pojavita zlatenica in temno obarvan seč, gre največkrat za resnejšo okvaro jeter.

Prebavila so prizadeta predvsem pri bolezni, ki jo imenujemo sistemska skleroza. Največkrat je to požiralnik, ki se razširi in postane manj gibljiv, zato se pojavijo težave pri požiranju. Lahko pa so okvarjeni tudi drugi deli prebavil od ust do zadnjika. Določene motnje zgornjih prebavil se pojavljajo tudi pri Sjögrenovem sindromu, predvsem zaradi suhosti ustne sluznice in požiralnika. Včasih pride pri tej bolezni do vnetja trebušne slinavke (pankreatitis), ki pa je ponavadi blago. Pri vaskulitisih je zaradi prizadetosti žilja možno odmrtje posameznih delov črevesja, kar je resen, smrtno nevaren zaplet, ki ga je treba operativno zdraviti. Pri nekaterih vnetnih črevesnih boleznih se pojavljajo tudi revmatične bolezni, ki sodijo v skupino serološko negativnih spondiloartritisov. Imenujemo jih enteropatični spondiloartritisi.

Na prebavila lahko slabo vpliva tudi jemanje različnih zdravil, predvsem nesteroidnih antirevmatikov. Ti lahko povzročajo blage spremembe na sluznici zgornjih prebavil, lahko pa tudi hude, kot so vnetje in razjede na sluznici dvanajstnika ter želodca, krvavitve iz prebavil in predrtje, največkrat želodčne stene.

Redkokdaj je mogoče postaviti diagnozo revmatične bolezni le na osnovi bolnikovih podatkov (anamneze) in kliničnega pregleda. Pogosto so potrebne še druge preiskave, med njimi tudi laboratorijske, predvsem preiskave krvi, seča in redkeje sklepne tekočine.

Med osnovne laboratorijske preiskave sodijo tiste, s katerimi določamo prisotnost ali odsotnost vnetja. Najbolj znana, vendar ne najustreznejša je t. i. sedimentacija rdečih krvničk ali eritrocitov (SR).

Prav tako pomembne so tudi laboratorijske preiskave, ki potrjujejo prizadetost krvnih celic, mišic, ledvic in jeter, kar je pri revmatičnih boleznih pogosto prisotno. K splošnemu laboratorijskemu pregledu sodi občasno tudi določitev uratov, ki so odločilni pri diagnozi protina. Med najtežje revmatične bolezni sodijo sistemske vezivnotkivne ali avtoimunske bolezni, pri katerih organizem tvori protitelesa proti lastnim beljakovinam, zato jih imenujemo avtoprotitelesa.

V dobro organiziranem zdravstvu bi razen pri akutno zbolelih in hudo bolnih osebah, pri katerih je pregled pri specialistu nujen, te preiskave moral opraviti družinski zdravnik. Šele na ta način je namreč možna groba presoja, v katero skupino bolezni sodijo bolnikove težave, katera osnovna zdravila pridejo v poštev in če je sploh potreben pregled pri specialistu. Takšen diagnostični proces v Sloveniji prav gotovo ovira prezasedenost družinskih zdravnikov, organizacijske omejitve (količina denarja za laboratorijske preiskave v zdravstvenem domu), zdravnikovo neznanje in pomanjkanje izkušenj ter bolnikova nestrpnost.

Če družinski zdravnik presodi, da gre za bolezensko stanje, ki ga ne more opredeliti, ali za revmatične bolezni, ki se praviloma zdravijo na višji zdravstveni ravni, se odloči za napotitev na običajni, nenujni pregled pri specialistu internistu revmatologu.

Za praktično izvajanje diagnostike revmatičnih bolezni, ki zajamejo ves organizem, je še posebno pomembno dokazovanje različnih avtoprotiteles. Ta so lahko neposredno vpletena v nastanek bolezni ali pa tudi ne, vendar njihova prisotnost olajša diagnozo bolezni, saj predstavljajo kazalce, ki sodijo v diagnostična merila za posamezne revmatične bolezni, oziroma so pomembna pri presoji resnosti, napovedi in poteka bolezni.

Zdravniki so torej dolžni preveriti uspešnost zdravljenja, npr. zmanjšanje aktivnosti vnetja ali izboljšanje oziroma normalizacija delovanja posameznih organov. Pri tem je ključnega pomena ustrezno sodelovanje z družinskim zdravnikom, ki izvaja navodila specialistov, tudi glede nekaterih laboratorijskih kontrol. Ne tako redko pa se zgodi, da do tega ne pride, da sodelovanje ni dobro in da družinski zdravnik žal ne izvaja specialistovih navodil.

Kontrolne laboratorijske preiskave so pomembne tudi zaradi preverjanja neželenih učinkov zdravil, še posebej tistih, ki jih bolnik bodisi ne občuti bodisi so znaki prizadetosti organov dalj časa prikriti. Neželenim učinkom zdravil se pri zdravljenju revmatičnih bolezni ni možno povsem izogniti. Zato obstajajo pravila in priporočila o obsegu in časovnih rokih, ki jih mora zdravnik upoštevati, ko naroča kontrolne laboratorijske preiskave. Tudi te najpogosteje zajemajo določanje števila krvnih celic ter delovanje jeter in ledvic. Praviloma se pogosteje izvajajo takoj po uvedbi zdravila, nato pa redkeje. Vselej pa je pri tem treba upoštevati bolnikove značilnosti in vrsto ter obdobje bolezni.

Izkušnje kažejo, da posamezniki pogosto ne razumejo vloge in pomena laboratorijskih preiskav in izvidov. Za pojasnitev so zadolženi zdravstveni delavci, predvsem zdravniki, ti pa nimajo vedno dovolj časa za razlago. Seveda dejansko ni pričakovati, da bodo vse osebe kljub zelo poenostavljeni razlagi doumele in razumele bistvo in potrebnost posameznih laboratorijskih preiskav. Predvsem tedaj se pri posamezniku lahko pojavita nelagodnost in nerazumevanje.

Osveščeni revmatiki naj bi načeloma razumeli tudi nekaj značilnosti laboratorijskih preiskav pri revmatičnih boleznih in tako lažje ter bolje sodelovali z zdravnikom. Koristno je, da veste, da se rezultati nekaterih laboratorijskih preiskav izražajo v splošno znanih in dokaj razumljivih vrednostih, kot so npr. število celic, količina snovi v miligramih na liter, nekateri drugi pa v poljubnih enotah, ki pa so laiku ponavadi manj razumljive.

Možno je tudi, da posamezni laboratorijski izvidi močno podpirajo diagnozo določene revmatične bolezni. Še pogosteje pa se dogaja, da se enaki izvidi pojavljajo pri različnih revmatičnih boleznih. Dogodi se tudi, da laboratorijski izvidi niso v skladu s klinično sliko bolezni ali so med seboj celo v velikem neskladju. Za zdravnika je v takem primeru končna odločitev še posebej zahtevna, zato mora natančno pretehtati vse podatke. Dodatne težave se pojavijo, če so laboratorijski izvidi opravljeni v različnih zdravstvenih ustanovah in/ali po različnih metodah, saj tedaj izsledki seveda niso primerljivi.

Laboratorijske preiskave krvi in seča se praviloma opravijo na tešče. Vendar za nekatere preiskave s področja revmatologije to ni tako pomembno in tudi ni potrebno.
Zdravstveno dokumentacijo posamezniki pogosto hranite doma (tudi laboratorijske izvide). Včasih ta predstavlja edini verodostojen vir podatkov, posebej če gre za starejše izvide, ki jih zdravstvene ustanove po preteku zakonitega roka o hranjenju podatkov uničijo.

Slikovne preiskave sklepov in hrbtenice so v revmatologiji dostikrat nepogrešljive. Najpogosteje uporabljamo rentgensko slikanje, sledi slikanje z ultrazvokom, redkeje pa se odločimo za računalniško tomografijo in magnetnoresonančno slikanje.

Rentgensko slikanje je pri revmatičnih boleznih dostikrat potrebno, zlasti kadar glavno bolezensko dogajanje poteka na sklepih ali hrbtenici. Praviloma napotimo posameznika na rentgensko slikanje šele po nekajmesečnem trajanju težav. Zaradi primerjave je vedno potrebno slikanje parnih zdravih sklepov, hrbtenico in sakroiliakalne sklepe pa slikamo v več projekcijah. Slikovno preiskavo nato občasno ponavljamo, da ocenimo uspešnost zdravljenja oziroma spremljamo morebitno napredovanje bolezni. Kdaj se odločimo za prvo in nato za ponovno rentgensko slikanje, je odvisno tudi od bolnikovih značilnosti, vrste in obdobja bolezni. Pri posameznih revmatičnih boleznih so rentgenske spremembe tako značilne, da nam pomagajo opredeliti bolezen. Poleg tega nam rentgensko slikanje dostikrat pomaga pri razločevanju bolezni, npr. pri razlikovanju vnetnih sprememb sklepov in hrbtenice od osteoartrotičnih sprememb.

Preiskava z ultrazvokom (UZ) je uveljavljena slikovna metoda, ki jo zadnja leta vedno pogosteje uporabljamo in je postala nepogrešljiva v diagnostičnem postopku, predvsem vnetnih revmatičnih bolezni. Dostikrat lahko zamenja rentgensko slikanje, kar je seveda zelo dobrodošlo. Z ultrazvočno preiskavo lahko pregledamo vse sklepe in obsklepne dele. Preiskava je poceni, ne obremenjuje preiskovanca, revmatologu pa da koristne podatke o tem, kaj se s sklepom in drugimi tkivi dogaja. Pomembna je predvsem za zgodnje odkrivanje sklepnega in obsklepnega vnetja ter sklepnega izliva. Uporabna je tudi za ocenjevanje uspešnosti zdravljenja in morebitnega napredovanja sprememb. Izvajanje preiskave in ocenjevanje ultrazvočno vidnih sprememb ni preprosto: preiskovalec se mora nenehno izobraževati ter imeti ustrezne izkušnje.

Računalniška tomografija (CT) je globinska rentgenska preiskava, ki je včasih potrebna pri nekaterih revmatičnih boleznih. Preiskavo delamo pri sumu na vnetje sakroiliakalnih sklepov (sakroiliitisa), če rentgensko slikanje ni dovolj diagnostično. Poleg tega je to slikanje lahko koristno pri sumu na zdrs medvretenčne ploščice (hernije diskusa) in pri drugih lokaliziranih spremembah na hrbtenici (tumorjih, okužbah in podobno). Za preiskavo, ki je draga, težko dostopna in povezana s precejšnjo izpostavitvijo bolnika rentgenskemu sevanju, se praviloma odloča specialist revmatolog.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je novejša slikovna preiskava, ki jo naroča specialist. S to preiskavo lahko prikažemo natančno sestavo (anatomijo) sklepnih in obsklepnih tkiv ter pripadajočih kosti. Zelo uporabna je, kadar želimo ugotoviti spremembe na sklepnem hrustancu, kostnem mozgu, sklepni ovojnici in drugih delih. Diagnostično uporabnost preiskave zvečuje še možnost slikanja po vbrizganju kontrastnega sredstva. S pomočjo kopičenja kontrastnega sredstva lahko presodimo obsežnost, aktivnost in razporeditev sklepnega vnetja ter drugih sprememb. Pripravljeni pa moramo biti na morebitno alergično reakcijo po vbrizganju kontrasta (kar pa ni pogosto); tedaj je treba ustrezno ukrepati.

Uporabo slikanja z magnetno resonanco omejujejo težka dostopnost (dolge čakalne dobe), visoka cena in dolgotrajnejši postopek slikanja.

Pri revmatičnih boleznih, zlasti pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva in vaskulitisih, pri katerih so prizadeti notranji organi in razna tkiva, so potrebni še različne dodatne preiskave in diagnostični posegi. Od teh pridejo v poštev preiskave, ki jih delamo tudi pri drugih boleznih, kot so rentgensko slikanje pljuč in srca, elektrokardiogram, ultrazvočna preiskava trebuha, srca, pljuč in podobno. Bolj specifične za revmatološke bolezni pa so biopsije različnih organov in tkiv, preiskave, s katerimi ugotavljamo delovanje posameznih organov in tkiv, ter pregled sklepne tekočine.

Izvajamo tudi t. i. funkcionalne preiskave, ki nam povedo, kako posamezni organi delujejo, oziroma nam pomagajo odkrivati nenormalnosti, povezane z boleznijo. Pri sumu na vnetno mišično obolenje in prizadetost živcev delamo elektromiografijo rok in nog. Pri Sjögrenovem sindromu merimo izločanje sline in solz, s posebno preiskavo, ki se imenuje scintigrafija, pa ugotavljamo prizadetost žlez slinavk.

Pri sklepnem izlivu izpraznimo sklep in pregledamo sklepno tekočino. Zanima nas predvsem število celic in morebitna prisotnost kristalov v sklepni tekočini, kar pregledujemo s posebnim mikroskopom. Pri sumu na gnojno vnetje sklepov iščemo, katera klica ga povzroča, kar je zelo pomembno za ustrezno in čimprejšnje antibiotično zdravljenje.

Pri tem vprašanju se mnenja zdravnikov in posameznikov z revmatičnimi težavami in boleznimi razhajajo. Zato je treba razjasniti, kdaj je pregled pri revmatologu nujen in kdaj bolnik lahko čaka na običajen pregled, kar pomeni štiri do šest mesecev. Seveda je tisti, ki ima revmatične težave, predvsem bolečine, dostikrat prepričan, da bi moral biti takoj pregledan pri revmatologu. Revmatične težave, ki se pojavljajo npr. pri obrabi sklepa ali zunajsklepnem revmatizmu, večino bolečin v križu in podobno lahko uspešno obravnava družinski zdravnik. Pregled pri specialistu ne samo da ni nujen, temveč dostikrat sploh ni potreben. Poleg tega je precej revmatičnih težav prehodnih, po določenem času minejo in je včasih prehitra napotitev k revmatologu povsem neupravičena. Tako po nepotrebnem obremenjujejo specialistično ambulanto osebe, ki nimajo več težav, pa pridejo na pregled, ker so se pač vnaprej naročile na določen datum. Dogaja se tudi, da posameznik, ki nima več težav, ne pride na pregled in ga tudi ne odpove, kar je seveda zelo nepravično, saj bi bil namesto njega lahko bil pregledan kdo drug.

Revmatična bolezen se lahko začne kot nujno stanje, možno pa je tudi, da se pri že znani bolezni pojavijo zapleti, ki predstavljajo nujna stanja.

Življenjsko ogrožajoča stanja
Najpogosteje ogrožajoče stanje nastane pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva in vaskulitisih, kadar so prizadeti življenjsko pomembni organi, kot so srce, pljuča, ledvice in možgani. Zelo nevarno stanje je tudi hujša okužba, še posebej kadar revmatiki s temi boleznimi prejemajo zdravila, ki zmanjšujejo obrambno sposobnost organizma in lahko vplivajo na krvotvorne in druge organe. Zdravila, kot so nesteroidni antirevmatiki, lahko povzročajo smrtno nevarne neželene učinke na prebavilih, kot so razjede, krvavitve in predrtje želodčne ali črevesne stene.

Stanja, ki grozijo z okvaro tkiv, organov in sklepov
Nekoliko manj nujna so tista stanja, pri katerih obstaja velika nevarnost za okvaro tkiv, organov in sklepov. Ta stanja so navedena v nadaljevanju. Včasih je težko oceniti, koliko časa lahko nekdo čaka na pregled pri revmatologu, da to ne bo imelo škodljivih posledic.

Prizadetost žilja, predvsem pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva in vaskulitisih, zaradi motene prekrvitve lahko ogroža posamezen ud ali njegove dele, zato je nujno takojšnje ukrepanje.

Vnetje senčne arterije (temporalni arteriitis, gigantocelični arteriitis) lahko povzroči slepoto, zato je pri sumu na to bolezen, potreben takojšen pregled pri revmatologu.

Vnetje žilnice, mrežnice in beločnice prav tako lahko povzroči slepoto, zlasti če je prepozno spoznano in zdravljeno. Potreben je čimprejšen pregled pri okulistu.

Vnetje šarenice pri ankilozirajočem spondilitisu lahko povzroči nepopravljivo škodo na očesu, zato je pomembno, da ga zgodaj odkrijemo in zdravimo. Tudi pri sumu na vnetje šarenice je torej potreben čimprejšnji pregled pri okulistu.

Gnojno vnetje sklepa je nujno stanje. Lahko se pojavi pri revmatiku z že znano revmatično boleznijo (npr. z revmatoidnim artritisom), pri tistem, ki jemlje zdravila, ki zmanjšujejo njegovo odpornost, pri bolniku s sladkorno boleznijo, pri starejših in narkomanih. Običajno spremljata gnojno vnetje sklepa zvišana telesna temperatura in splošna prizadetost. V tem primeru je potrebna takojšnja izpraznitev sklepa, določitev povzročitelja gnojnega vnetja in zdravljenje z ustreznim antibiotikom.

Okvare živcev in možganov ter psihiatrične motnje, npr. pri sistemskem eritematoznem lupusu, so tudi nujna stanja, zato je nujen takojšen pregled pri revmatologu.

Tudi neželeni učinki zdravil so lahko vzrok za nujno stanje, saj lahko povzročijo hudo znižanje števila belih krvnih telesc, krvnih ploščic in celo vseh krvnih telesc. Zdravila lahko povzročajo tudi spremembe na jetrih in ledvicah.

Redna telesna higiena je pri revmatiku zelo pomembna. Posebno pozornost mora posvetiti negi kože in sluznic. Vemo, da se revmatiki dostikrat bolj znojijo kot zdrave osebe. Vlažna in preznojena koža pa je bolj ranljiva, možnost poškodb je večja, prav tako tudi dovzetnost za okužbe. Zato je potrebno pogostejše umivanje in dnevno prhanje. Pogostejše umivanje ugodno vpliva tudi na počutje in prekrvi kožo. Za nego zdrave kože je priporočljiva uporaba negovalne kreme. Poškodovane dele kože pa je treba zaščititi in zdraviti.

Predvsem zaradi prekrvitvenih motenj kože se lahko pojavijo tudi manjše ali večje rane. Njihovo celjenje je dostikrat dolgotrajno in boleče. Zaradi narave bolezni in zvečane dovzetnosti revmatikov za okužbe moramo vsem ranam, pa naj bodo še tako majhne, posvetiti vso pozornost in skrb. Upoštevati je treba navodila zdravnika in medicinske sestre.

Ker je možno, da revmatična bolezen povzroči nepravilnosti sklepov tudi na stopalih, je izbira ustrezne obutve bistvena za dobro počutje in boljšo gibljivost revmatika.

Revmatiku svetujemo oblačila iz naravnih materialov. Naj bodo lahka, zračna in enostavno krojena. Oblačila revmatika ne smejo ovirati pri gibanju. Omogočajo naj mu čim več samostojnosti pri oblačenju in slačenju. Spodnje perilo je včasih treba menjati tudi večkrat na dan. Zato naj bo iz mehke in pralne tkanine. Motnje v prekrvitvi, posebno prstov rok in stopal, poslabšajo tudi nižje temperature. Pri hujših motnjah prekrvitve so tudi v poletnih mesecih, če je vreme hladno, potrebne tople rokavice in nogavice.

Čeprav je dejanska ustreznost bivalnih prostorov revmatikov dostikrat slaba, na kar zdravstvo težko vpliva, pa so potrebni nekateri ukrepi, ki so ponavadi izvedljivi in izboljšajo bivalno okolje.

Postelja osebe z revmatizmom naj bo višja od običajnih postelj. Najbolje je, da sega višina postelje do sredine stegen. Višja postelja, dodatki, kot so ročaji ali trapez (ki jih prav tako lahko predpiše zdravnik), omogočajo lažje vstajanje oziroma gibanje v postelji in ob njej. Ležišče naj bo ravno in trše. Za naravno lego, predvsem vratne hrbtenice, je priporočljiva primerna ortopedska blazina. Posteljno perilo je treba pogosteje menjati, zato naj bo iz bombažnih tkanin. Ker revmatika rado zebe, potrebuje toplo, lahko in pralno odejo. Prevelika teža posteljnine zveča nočne težave in moti normalen spanec. Revmatiki imajo pogosto bolečine tudi ponoči, kar seveda povzroča motnje spanja in jutranjo utrujenost. Spodaj so nanizani nekateri nasveti za boljše spanje.

 

• Pred spanjem je priporočljiva topla kopel ali prhanje. 
• Poslušanje lahke glasbe služi razvedrilu in umiritvi. 
• Treba je počakati, da se pojavi zaspanost in takrat leči k počitku. 
• Ležišče naj bo udobno, dovolj toplo, z ustrezno blazino. 
• Uporaba električne blazine je priporočljiva zlasti pozimi.

 

Sklepne bolečine, ki so podobne tistim pri posameznih revmatičnih boleznih, nastajajo zaradi številnih vzrokov, kar je opisano v posebnem poglavju. Zavedati se moramo, da sklepnih bolečine ne povzroča vedno le določena revmatična bolezen. Kljub temu je treba ugotoviti, zakaj so take bolečine sploh nastale. To je sicer dostikrat težko, saj na njihovo pojavljanje, trajanje in izrazitost vplivajo številni dejavniki. Pri ugotavljanju vzroka za sklepne bolečine je nujno dobro in odkrito sodelovanje vseh vpletenih.

Običajno sklepne bolečine lajšamo s protibolečinskimi zdravili. Najpogosteje se uporablja paracetamol, ki je dokaj varno zdravilo in se ga dobi tudi brez zdravniškega recepta. Največji dovoljeni dnevni odmerek zdravila je 4 g, to je 8 tablet po 500 mg. Zdravilo se za lajšanje bolečin v največjem dnevnem odmerku lahko jemlje največ 10 dni. Če bolečine ne minejo, je potreben posvet z zdravnikom. V manjšem odmerku pa se ga lahko jemlje tudi dlje časa. Paracetamol uporabljamo tudi tedaj, ko revmatik ne sme jemati nesteroidnih antirevmatikov. Če je protibolečinski učinek nesteroidnih antirevmatikov preslab, jih lahko kombiniramo s paracetamolom.

Zdravila ne smejo uživati ljudje s hudo jetrno okvaro, akutnim vnetjem jetrnega tkiva (akutni hepatitis ) in slabokrvnostjo, pri kateri propadajo rdeče krvničke (hemolitična anemija). Nosečnice in doječe matere naj tega zdravila ne jemljejo, če pa je nujno potrebno, mora biti odmerek majhen in jemanje kratkotrajno.

Previdnost pri uporabi paracetamola je potrebna pri ljudeh z jetrno okvaro. Med jemanjem zdravila je prepovedano pitje alkoholnih pijač, saj alkohol zveča nevarnost za jetrno okvaro. Med sočasnim jemanjem paracetamola in zdravil proti strjevanju krvi se lahko učinek slednjih zveča, zato je potrebna previdnost in skrben nadzor s testi za strjevanje krvi. Dolgotrajno jemanje paracetamola skupaj z acetilsalicilno kislino in drugimi protibolečinskimi ali protivročinskimi zdravili zveča nevarnost za nastanek ledvične okvare.

Neželeni učinki so redki, so pa možni. To so: preobčutljivost za zdravilo in kožne spremembe, kot so izpuščaji, rdečina kože in koprivnica. Okvara jeter ali ledvic nastane predvsem po dolgotrajnem jemanju prevelikih odmerkov paracetamola in pri alkoholikih.

Protibolečinsko zdravilo, ki je pri nas na voljo brez zdravniškega recepta, je paracetamol. Pri jemanju tega zdravila je potrebna previdnost. Vsako preseganje dovoljenega odmerka je lahko nevarno, saj se nevarnost pojavljanja neželenih učinkov zvečuje z zvečevanjem odmerka. Če zdravilo ni dovolj učinkovito ali če se pojavijo neželeni učinki, je potreben posvet z zdravnikom in uvedba drugega protibolečinskega zdravila.

Druga protibolečinska zdravila so:

• tramadol in opioidi, ki jih predpisujemo osebam z zelo hudimi bolečinami, ki se ne odzivajo na druga zdravila
• za zdravljenje z opioidi veljajo stroga merila tako glede predpisovanja in nadzora kot glede trajanja in opuščanja zdravljenja

 

Sklepno vnetjo (artritisi) se pojavlja predvsem pri boleznih, ki jih imenujemo vnetne revmatične bolezni. Zdravljenje sklepnega vnetja je dostikrat zahtevno, odvisno od posameznika, njegove bolezni, njene resnosti (aktivnosti), števila prizadetih sklepov, morebitnih zunajsklepnih in sistemskih znakov. Sestoji iz splošnih ukrepov, telesne vadbe, drugih ukrepov fizikalnega zdravljenja in zdravljenja z zdravili.

Cilji zdravljenja sklepnega vnetja so:

• lajšanje bolečin, 
• umirjanje vnetja, 
• izboljšanje gibljivosti, 
• upočasnitev napredovanja bolezni, 
• izboljšanje kakovosti življenja.

 

Tudi za revmatike je pomembno, da živijo čim bolj zdravo, se ustrezno prehranjujejo in skrbijo za normalno telesno težo. Danes večinoma ne velja več, da je pri vnetju sklepov ali artritisu potrebno popolno mirovanje, da ne bi še bolj okvarili prizadetih sklepov. Vsak revmatik mora vedeti, kakšna telesna vadba je koristna in potrebna ter kako naj razporedi telesno dejavnost in počitek.

Fizioterapevt in delovni terapevt učita bolnika, kako je treba vaje izvajati, kdaj je potreben počitek, kakšno naj bo razmerje med telesno dejavnostjo in počitkom ter kako je možno še dodatno izboljšati kakovost življenja. Počitek je lahko splošen ali omejen na določeno področje (z uporabo raznih opornic). Telesna dejavnost je možna v vsakodnevnem življenju, pri poklicnem delovanju, doma, pri rekreaciji in ljubiteljskih dejavnostih. Zelo pomembno je, da revmatik sam ugotovi, kaj je zanj najbolj koristno, kako najbolje doseže čim boljše telesno in psihično počutje. O ustreznih telesnih vajah in drugih oblikah fizikalnega zdravljenja govori posebno poglavje.

Zelo pomembna sta zgodnja ugotovitev revmatične bolezni (diagnoza) in čimprejšnje zdravljenje. Če sklepnega vnetja ne zdravimo, lahko nastanejo nepopravljive spremembe na sklepih in drugih delih skeleta. Danes imamo na voljo zelo učinkovita zdravila. Zdravljenje mora biti prilagojeno posamezniku, njegovim željam, vrsti in resnosti bolezni ter morebitnim pridruženim simptomom in boleznim.

Pri artritisu samo protibolečinska zdravila (analgetike) uporabljamo izjemoma. Analgetiki so namreč zdravila proti bolečinam in ne vplivajo na sklepno vnetje. Navadno jih dajemo pri zelo blagem sklepnem vnetju, npr. pri osteoartrozi, ali v primeru, da posameznik zaradi različnih razlogov ne sme jemati nesteroidnih antirevmatikov. Analgetike radi kombiniramo z nesteroidnimi antirevmatiki, kadar je protibolečinski učinek slednjih zdravil preslab.

Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje sklepnega vnetja (artritisa), delimo v dve skupini:

• zdravila, ki lajšajo simptome in znake bolezni, zato jih imenujemo tudi simptomatska zdravila (nesteroidni antirevmatiki); 
• zdravila, ki vplivajo na imunski sistem in spreminjajo potek bolezni (imunomodulirajoča zdravila in biološka zdravila).

 

Zdravila za lajšanje bolečin in znakov sklepnega vnetja so nesteroidni antirevmatiki. Skoraj vsi danes znani nesteroidni antirevmatiki imajo enako ali podobno protibolečinsko in protivnetno delovanje. Delovanje nesteroidnih antirevmatikov temelji na zaviranju tvorbe posebnih posrednikov vnetja, ki jih imenujemo prostaglandini. Prostaglandini nastajajo med sklepnim vnetjem s pomočjo dveh encimov ciklooksigenaze (COX), to je encima COX-1, ki sodeluje pri tvorbi zaščitnih prostaglandinov, in encima COX-2, ki je potreben za tvorbo vnetnih prostaglandinov. Vnetni prostaglandini so posredniki, ki se pojavijo na mestu vnetja in ga pospešujejo, zaščitni prostaglandini pa nastajajo v želodčni sluznici in še v nekaterih drugih celicah ter tkivih.

Za COX-2 selektivni antirevmatiki se pri nas uporabljajo predvsem za simptomatsko zdravljenje osteoartroze in revmatoidnega artritisa. Ta skupina zdravil je trenutno pod skrbnim nadzorom, saj so pri nekaterih ugotovili, da je tveganje za pojav srčno-žilnih zapletov zvečano. Potekajo številne klinične raziskave, v katerih proučujejo to tveganje. Septembra 2004 je bilo s trga umaknjeno zdravilo rofekoksib. Ugotovili so namreč, da je bilo ob jemanju tega zdravila tveganje za pojav srčno-žilnih dogodkov (možganske kapi in srčnega infarkta) zvečano za petkrat.

Danes velja, da za COX-2 selektivnih antirevmatikov ne smemo predpisovati ljudem s potrjeno boleznijo srca in možganskih žil (zlasti ne po možganski kapi). Prav tako ne smejo dobivati teh zdravil bolniki s srčnim popuščanjem. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, kot so zvišan krvni tlak, zvišana raven maščob v krvi, sladkorna bolezen in kajenje, ali z boleznijo perifernega žilja je pred začetkom zdravljenja z za COX-2 selektivnimi antirevmatiki potreben temeljit razmislek in med zdravljenjem zelo skrben nadzor. Ker se tveganje za pojav srčno-žilnih bolezni pri večjih odmerkih in daljši uporabi zvečuje, mora biti čas zdravljenja čim krajši, s čim manjšim, še učinkovitim odmerkom.

Na voljo imamo torej kar številne nesteroidne antirevmatike, kar je dobrodošlo in upravičeno. Jemanje teh zdravil je namreč navadno dolgotrajno, pri različnih bolnikih različno učinkujejo, različno jih bolniki tudi prenašajo. Dostikrat je zato treba zdravila menjavati, skratka, imeti moramo dovolj veliko izbiro, da za posameznika najdemo ustrezen in učinkovit nesteroidni antirevmatik.

Nesteroidni antirevmatiki imajo poleg koristnih, to je protibolečinskih in protivnetnih učinkov, tudi neželene učinke. Povzročijo lahko različne težave v zgornjih prebavilih, kot so napenjanje, pekoč občutek in bolečine v žlički, ki ponavadi postopoma minejo in praviloma zaradi njih zdravljenja ni treba prekiniti. Takoj pa se je treba odzvati na pojave, kot so hude bolečine v zgornjem delu trebuha, črno blato ali celo bruhanje krvi. V tem primeru lahko nastane krvaveča razjeda na želodcu in dvanajstniku ali celo predrtje želodčne stene, kar sodi med resne neželene učinke.

Če so želodčne težave blage, zadostuje dodatno zdravilo za zaščito želodčne sluznice (omeprazol), če pa so hujše, je treba takoj prekiniti z jemanjem nesteroidnih antirevmatikov in poiskati zdravniško pomoč. Danes vemo, pri kateri skupini bolnikov je po jemanju nesteroidnih antirevmatikov tveganje za pojav neželenih učinkov na zgornjih prebavilih večje.

Bolniki z večjim tveganjem za pojav neželenih učinkov na zgornjih prebavilih po jemanju nesteroidnih antirevmatikov so:

• starejši od 65 let
• tisti, ki so imeli razjedo, predrtje želodca ali krvavitev iz zgornjih prebavil 
• tisti, ki imajo razjedo na želodcu ali dvanajstniku 
• tisti, ki se zdravijo z glukokortikoidi 
• tisti, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi (antikoagulante) 
• tisti, ki preventivno jemljejo acetilsalicilno kislino (aspirin) 
• tisti, ki imajo več bolezni in jemljejo več zdravil

 

Možni neželeni učinki nesteroidnih antirevmatikov so še različni kožni izpuščaji, razjede ustne sluznice, okvare jeter in ledvic ter krvotvornih organov (kar dokazujemo predvsem s krvnimi testi) ter različne preobčutljivostne reakcije.

Glukokortikoidi so močna protivnetna zdravila, vplivajo pa tudi na imunska dogajanja. Podobni so kortizolu, to je naravnemu hormonu, ki ga v telesu proizvaja nadledvična žleza. Glukokortikoide uporabljamo npr. pri revmatoidnem artritisu, kadar je bolezen huda in hitro napreduje ter kadar druga zdravila niso dovolj učinkovita. Poleg tega ta zdravila skoraj obvezno predpisujemo pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva in vaskulitisih, zlasti tedaj, ko so prizadeti notranji organi, in še pri nekaterih drugih revmatičnih boleznih.

Običajno dajemo manjše odmerke prednizolona (do 16 mg), če je le možno kratek čas. Zdravila imajo namreč veliko neželenih učinkov, ki so še bolj izraženi pri večjem odmerku in dolgotrajni uporabi. Povzročajo velik tek, zato se bolniki redijo, dobijo lunast obraz, kožne razpoke (strije), bolj so poraščeni, koža se stanjša, postane občutljiva za udarce (zato se pojavijo podkožne modrice), vplivajo na drugačno razporeditev maščevja (nabira se na zatilju, nadlahteh, stegnih). Lahko povzročajo tudi sladkorno bolezen, visok krvni tlak, sivo mreno, zeleno mreno, osteoporozo, večjo nagnjenost k okužbam in razne psihične motnje.

Glukokortikoidi se lahko uporabljajo v kombinaciji z drugimi zdravili. Če jih uporabljamo skupaj z nesteroidnimi antirevmatiki, je tveganje za nastanek neželenih učinkov na zgornjih prebavilih večje, zato je potrebna sočasna zaščita želodčne sluznice z omeprazolom. Če je zdravljenje z glukokortikoidi dolgotrajnejše, je treba zraven dodati še kalcij in vitamin D3, da preprečimo pojav osteoporoze. Zmanjševanje odmerka in opuščanje zdravila mora biti zelo postopno, potekati mora po navodilih revmatologa in pod nadzorom izbranega zdravnika.

Glukokortikoide lahko tudi vbrizgamo v vnet sklep. Injekcija glukokortikoidov zmanjša vnetne simptome in znake, kot so bolečina, oteklina in slabša gibljivost sklepa. Injekcij v sklep ne smemo vbrizgavati prepogosto; to je za nosilne sklepe dovoljeno le nekajkrat na leto in v razmakih vsaj šest tednov. V druge sklepe je vbrizgavanje lahko pogostejše. V vnet sklep, ki še ni hudo okvarjen (predvsem koleno), lahko vbrizgamo tudi izotop (v velike sklepe itrij, v male erbij), ki deluje protivnetno in lahko izboljša stanje za daljši čas. Poseg imenujemo izotopska sinovektomija in ga lahko izvajamo le pri revmatikih, starejših od 40 let.

Imunomodulirajoča zdravila so danes nepogrešljiva pri zdravljenju bolezni s sklepnim vnetjem, npr. revmatoidni artritis in nekatere druge vnetne revmatične bolezni. Njihova uporaba je torej obvezna, saj zmanjšajo simptome in znake bolezni, spreminjajo njen potek in preprečujejo napredovanje ter s tem spremembe na sklepih, ki lahko vodijo v deformacije in invalidnost. Po starem imenujemo to zdravljenje tudi temeljno zdravljenje. Pomembno je, da temeljna zdravila uvedemo čim bolj zgodaj, najbolje takoj na začetku bolezni. Ob tem zdravljenju je obvezen skrben klinični in laboratorijski nadzor. Obstajajo točno določena pravila, kako pogosto so potrebne laboratorijske in druge kontrole na začetku in pozneje v poteku zdravljenja. Poleg tega je treba vedeti, da je to zdravljenje običajno dolgotrajno, saj ponavadi poteka vse življenje. Z njegovo prekinitvijo namreč tvegamo, da se sicer umirjena revmatična bolezen hudo poslabša.

Z vsem tem moramo ob uvajanju teh zdravil seznaniti posameznega revmatika, da bo vedel, kako zdravilo jemati, kdaj lahko pričakuje učinek in da bo seznanjen z možnimi neželenimi učinki. Sicer je za uvajanje in načrtovanje tega zdravljenja odgovoren revmatolog, ki na določeno obdobje naroča revmatika na kontrolo. Vmes pa so potrebne tudi kontrole pri izbranem zdravniku, ki mora izvajati nadzor, kot ga priporoči revmatolog in le-tega obveščati o morebitnih zapletih, povezanih z zdravljenjem.

Imunomodulirajoča zdravila so:

• metotreksat 
• leflunomid 
• sulfasalazin 
• antimalariki 
• injekcije soli zlata 
• ciklosporin 
• azatioprin

 

Izbira imunomodulirajočega zdravila
Katero imunomodulirajoče zdravilo uporabimo, je odvisno od posameznika, njegove revmatične bolezni, resnosti, razširjenosti in hitrosti napredovanja. Možne in uspešne so tudi kombinacije različnih imunomodulirajočih zdravil med seboj. Ponavadi je zdravljenje dosmrtno, omejujo pa ga morebitni pojavi neželenih učinkov.

V nadaljevanju so opisana posamezna imunomodulirajoča zdravila, kdaj jih uporabljamo, kakšne kontrole so potrebne in kateri so njihovi najpogostejši neželeni učinki.

Metotreksat je učinkovito zdravilo, ki se najpogosteje uporablja za zdravljenje revmatoidnega artritisa, a tudi drugih vnetnih revmatičnih bolezni, npr. pri psoriatičnem artritisu. Zdravilo (tablete ali injekcije) se jemlje ali daje 1-krat na teden, na začetku v manjšem odmerku (7,5 mg), nato pa se ga postopoma zvečuje (do 15 mg ali več).

Pri zdravljenju je potreben skrben nadzor in na začetku pogostejše kontrole laboratorijskih testov (prve 3 mesece na 14 dni), pozneje na 2 do 3 mesece.

Neželeni učinki metotreksata
Prebavila: bolečine in neprijeten občutek v zgornjem delu trebuha, slabost, bruhanje, driska. Sočasno jemanje folne kisline zmanjša pojavljanje teh neželenih učinkov.
Pljuča: možne, vendar na srečo redke so spremembe pljučnega tkiva, ki se kažejo s trdovratnim suhim kašljem in težjim dihanjem.
Jetra: zvečanje aktivnosti jetrnih encimov, kar se praviloma uredi po prekinitvi zdravljenja. Ob jemanju metotreksata je prepovedano pitje alkoholnih pijač, saj alkohol zveča tveganje za jetrno okvaro.
Drugo: glavobol, vrtoglavica, utrujenost.

Sulfasalazin uporabljamo za zdravljenje revmatičnih bolezni, predvsem psoriatičnega artritisa, revmatoidnega artritisa in ankilozirajočega spondilitisa, kadar sklepno vnetje ni tako zelo aktivno in napredujoče. Začetni odmerki so manjši, nato jih postopoma zvečujemo. Prve tri mesece je potrebna kontrola krvne slike na 14 dni, nato pa na 3 mesece.

Neželeni učinki sulfasalazina
Kožni izpuščaji, slabost, glavobol, znižanje števila belih krvničk (levkocitov) in krvnih ploščic (trombocitov).

Leflunomid (Arava) je eno novejših zdravil iz skupine imunomodulirajočih zdravil, ki je dokazano učinkovito in preprečuje napredovanje sklepnih sprememb. Arave ne smejo jemati nosečnice in doječe matere. Pri obeh spolih je v rodnem obdobju med jemanjem tega zdravila potrebna zanesljiva zaščita pred zanositvijo. Če želi bolnica, ki jemlje Aravo, zanositi ali moški zaploditi otroka, je potreben poseben postopek izpiranja zdravila iz telesa. Če ta postopek izpiranja ni izveden, ženska ne sme zanositi ali moški zaploditi otroka še leto dni po prekinitvi tega zdravljenja. Potrebne so redne laboratorijske in druge kontrole, prve tri mesece zdravljenja na 14 dni, nato na mesec dni in pozneje na 2 do 3 mesece.

Neželeni učinki leflunomida
Kožni izpuščaji, pogostejše odvajanje blata, driske, okvara jeter, hujšanje, izpadanje las, zvišan krvni tlak; možen je tudi vpliv na krvotvorne organe, kar se kaže s spremembami števila krvnih celic, in na jetra.

Antimalariki (pri nas so na voljo tablete Resochin, ki pa niso registrirane) se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, kadar poteka blago in počasi napreduje. Pri tej bolezni zdravilo dajemo tudi v kombinaciji z drugimi imunomodulirajočimi zdravili. Uporabljamo ga še pri sistemskem eritematoznem lupusu s sklepnimi vnetji in prizadetostjo kože. To je eno najvarnejših zdravil iz te skupine, povzroča le malo neželenih učinkov, zato praviloma laboratorijski nadzor ni potreben.

Neželeni učinki antimalarikov
Povzročajo lahko spremembe na očesnem ozadju (mrežnici), ki se kažejo z dvojnim ali nejasnim vidom, zato so potrebni občasni pregledi pri specialistu za očesne bolezni.

Soli zlata (injekcije Tauredon) se danes bolj redko uporabljajo, v glavnem le pri zdravljenju revmatoidnega artritisa. Skoraj povsem jih je izpodrinila uporaba metotreksata in drugih imunomodulirajočih zdravil. Sicer so soli zlata pri določenih bolnikih kar uspešna zdravila, ki jih dajemo v obliki injekcij 1-krat na teden pol leta, nato pa 1-krat na mesec, ponavadi več let ali celo dosmrtno. Njihovo delovanje je ponavadi počasno in včasih nastopi šele po nekaj mesecih zdravljenja. Ker lahko vplivajo na krvotvorne organe, ledvice in redkeje na jetra, so na začetku zdravljenja vsak teden ob posamezni injekciji potrebne kontrole krvne slike in seča, pozneje pa vsak mesec. Teste za preverjanje delovanja ledvic in jeter delamo vsake tri mesece.

Neželeni učinki soli zlata
Kožni izpuščaji, beljakovine v seču, zmanjšano število belih krvničk in krvnih ploščic, razjede v ustih. Med zdravljenjem s solmi zlata je prepovedano sončenje, ker lahko nastanejo kožni spuščaji in trajno temneje obarvana koža.

Ciklosporin (tablete in raztopina Sandimmun) uporabljamo tedaj, ko odpovejo druga zdravila. Dajemo ga bolnikom s hudim revmatoidnim artritisom, pa tudi pri nekaterih sistemskih boleznih veziva. Lahko ga kombiniramo z metotreksatom in sulfasalazinom. Redne kontrole laboratorijskih testov (krvne slike, seča, jetrnih, ledvičnih testov) delamo prve 3 mesece na 14 dni, nato vsake 3 mesece. Potrebni so tudi skrbni klinični pregledi.

Neželeni učinki ciklosporina
Ledvična okvara, ki lahko, čeprav redko, vodi v ledvično odpoved, zvišan krvni tlak, vnetje ustne sluznice.

Azatioprin (Imuran) uporabljamo za zdravljenje napredujočega revmatoidnega artritisa, če druga zdravila niso učinkovita. Delovati začne po 2 do 3 mesecih. Poleg tega se azatioprin uporablja še pri nekaterih drugih revmatičnih boleznih, kot so polimiozitis, vaskulitisi in sistemski eritematozni lupus. Kontrole laboratorijskih testov prve tri mesece izvajamo na mesec dni, nato vsake tri mesece.

Neželeni učinki azatioprina
Vpliva na kostni mozeg, zato lahko povzroči zmanjšanje števila krvnih celic, kar je potrebno redno nadzirati. Ne smemo ga predpisovati pri slabem ledvičnem delovanju. V kombinaciji z nekaterimi drugimi zdravili je lahko nevarnejši.

Biološka zdravila so v uporabi zadnja leta in pomenijo velik napredek, predvsem v zdravljenju revmatoidnega artritisa, a tudi nekaterih drugih vnetnih revmatičnih bolezni (psoriatičnega artritisa, ankilozirajočega spondilitisa). Pridobljena so s posebnimi zapletenimi postopki, zato so zelo draga in jih uporabljamo pri hudih, napredujočih oblikah revmatičnih bolezni, ko odpovejo vsa druga zdravila. Zaradi kratkotrajnejše uporabe še niso znani vsi njihovi neželeni učinki, zato je med zdravljenjem potreben skrben nadzor in odkrivanje morebitnih novih neželenih učinkov, o čemer moramo zdravniki skrbno poročati. Prav tako še ni točno določeno, koliko časa naj tako zdravljenje traja. Zaenkrat izvajamo zdravljenje vsaj eno leto – če je učinkovito in če to dopuščajo finančna sredstva, z njim nadaljujemo. Napovedujejo, da bo morda kmalu prišel čas, ko bomo ta zdravila uporabljali takoj na začetku bolezni in ne šele po odpovedi drugih zdravil. Pri nas smo se, podobno kot to delajo v drugih državah, dogovorili za enotna merila, po katerih izbiramo kandidate za tovrstno zdravljenje.

Biološka zdravila zavirajo imunske procese in tvorbo določenih posrednikov imunskega vnetja, zato jih imenujemo tudi selektivna imunomodulirajoča zdravila. Imunski sistem, predvsem pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, tvori namreč preveč določenih beljakovin, kot so tumorje nekrotizirajoči faktorji αlfa (skrajšano TNF-αlfa) in interlevkin-1 (skrajšano IL-1) ter še nekatere druge, ki so tudi pomembni posredniki sklepnega vnetja.

Anti-TNF-alfa zdravila vplivajo na molekule TNF-alfa tako, da se te ne morejo več vključevati v imunska in vnetna dogajanja.

Anti-TNF-alfa zdravila, ki so dostopna pri nas:

• etanercept (Enbrel) 
• infliksimab (Remicade) 
• adalimumab (Humira)

 

Etanercept (Enbrel) se daje v obliki podkožnih injekcij 2- do 3-krat na teden. Če zdravljenje po treh mesecih ni učinkovito, zdravilo ukinemo, sicer pa ga dajemo vsaj leto dni. Običajno si injekcije dajejo bolniki sami ali jim pomagajo njihovi svojci, ki se tega naučijo. Dostikrat etanercept kombiniramo z drugimi zdravili, najpogosteje z metotreksatom.

Neželeni učinki etanercepta
Glavobol, pogostejše okužbe zgornjih dihal, pljučna in izvenpljučna tuberkuloza. Možne so tudi kožne spremembe na mestu vboda.

Infliksimab (Remicade) prejemajo bolniki v obliki infuzije v začetku na krajše, nato pa na daljše razmake, skoraj vedno v kombinaciji z metotreksatom. Če zdravljenje po treh mesecih ni učinkovito, zdravilo ukinemo, sicer pa traja zdravljenje podobno kot pri etanerceptu vsaj leto dni.

Neželeni učinki infliksimaba
Pogostejše okužbe zgornjih dihal, glavobol in kašelj. Možna je tudi aktivacija stare pljučne tuberkuloze ali nova okužba. Bolniki, ki bolehajo zaradi srčne odpovedi, infliksimaba ne smejo prejemati, ker se jim srčna bolezen lahko poslabša.

Adalimumab (Humira) se največkrat uporablja v kombinaciji z metotreksatom, lahko pa tudi samostojno. Injekcije Humire, ki so že pripravljene v brizgi za podkožno vbrizganje, se daje vsakih 14 dni; dajanja se nauči revmatik sam (ali svojci). Zdravilo zavira sklepno vnetje in posledične spremembe. Učinek je ponavadi hiter in se med zdravljenjem vzdržuje.

Neželeni učinki adalimumaba
Reakcije na mestu vboda, pogostejše okužbe, vpliv na krvotvorne organe.

Anakinra, ki pri nas še ni dosegljiva, zmanjšuje in preprečuje vezavo beljakovine IL-1 na posebne celične receptorje, kar prav tako zavre imunska in vnetna dogajanja pri revmatoidnem artritisu. Anakinro si dajejo revmatiki vsak dan v obliki podkožnih injekcij.

Neželeni učinki anakinre
Najpogostejši neželeni učinki so kožne reakcije na mestu vboda.

Rituksimab (Mabthera) je monoklonsko protitelo, ki se veže na transmembranski protein CD20, ki je značilen za limfocite pre-B in zrele limfocite B. Limfociti B imajo pomembno vlogo v razvoju revmatoidnega artritisa. Cikel zdravljenja z zdravilom rituksimab je sestavljen iz dveh 1000 mg intravenskih infuzij v dvo-tedenskem razmaku. Cikel zdravljenja se ponovi glede na aktivnost bolezni v razmaku 6-12 mesecev od predhodnega cikla. Rituksimab se praviloma kombinira z metotreksatom.

Neželeni učinki rituksimaba
Najpogostejši neželeni učinki so reakcije povezane z infuzijo (npr. povišana telesna temperatura, mrazenje, drgetanje) ter povečana možnost okužb.

Tocilizumab (RoACTEMRA) je prvo humanizirano monoklonsko protitelo, ki deluje kot zaviralec receptorjev interlevkina-6 (IL-6). Predstavlja nov mehanizem delovanja s katerim zmanjšuje aktivnost IL-6, ki je pomemben sprožilec procesov kroničnega vnetja. Tocilizumab je indiciran za zdravljenje zmerno do hudo aktivnega revmatoidnega artritisa v kombinaciji z metotreksatom pri odraslih bolnikih, ki se niso zadostno odzvali na predhodno zdravljenje z enim ali več imunomodulirajočimi antirevmatičnimi zdravili ali zaviralci tumorje nekrotizirajočega faktorja (TNF) ali takšnega zdravljenja niso prenašali. Pri bolnikih, ki metotreksata ne prenašajo ali zanje nadaljnje zdravljenje z metotreksatom ni primerno, se lahko zdravilo tocilizumab uporabi v monoterapiji. Zdravljenje s tocilizumabom poteka v obliki enkratmesečnih enournih infuzij, v odmerku 8 mg na kilogram telesne teže.

Neželeni učinki tocilizumaba
Najpogostejši neželeni učinki tocilizumaba so okužbe zgornjih dihal, vnetje sluznice nosne votline in žrela, glavobol, hipertenzija in zvišanje ALT. Nekaterim bolnikom se med zdravljenjem zmanjša število trombocitov in nevtrofilcev, nekaterim se povišajo vrednosti lipidov, zato je potrebno spremljati vrednosti ALT, AST, nevtrofilcev, trombocitov in lipidov.

 

Zdravljenje revmatičnih bolezni je bilo včasih samo internistično in fizikalno, kar pomeni, da smo v preteklosti predvsem predpisovali zdravila, svetovali in izvajali fizikalno ter delovno terapijo. Internistični in drugi načini zdravljenja, predvsem vnetnega revmatizma, so tudi danes v ospredju. Vendar je z napredkom kirurgije, ki popravlja sklepne spremembe, vedno bolj uspešno tudi operativno zdravljenje, predvsem bolnikov z osteoartrozo. Program operativnih posegov se je močno razširil. Danes je mogoče operirati in popraviti ter nadomestiti katerikoli spremenjeni sklep.

Osebe z revmatičnimi boleznimi operirajo predvsem ortopedi in kirurgi za plastično kirurgijo. Operacija je potrebna, ko ni več upanja, da bi z drugimi načini zdravljenja učinkovito zavrli napredovanje bolezni in popravili spremembe. Z operacijo odstranimo bolečino, izboljšamo delovanje prizadetega sklepa in preprečimo ali zmanjšamo invalidnost revmatika.

Operacije, ki so potrebne, vendar niso nujne: pri dolgotrajnem vnetju sklepa ali kitne ovojnice, če so prisotni bolj ali manj stalne bolečine, omejena gibljivost in razobličenje sklepov.

Za preprečevanje nadaljnjih sklepnih okvar izvajajo operacije velikih sklepov in kitnih ovojnic, pri katerih odstranijo vneto notranjo sklepno ali kitno ovojnico in s tem preprečijo napredovanje uničujočega bolezenskega procesa. Tak operativni poseg imenujemo sinovektomija. Po operaciji se bolečine zmanjšajo, izboljšata se delovanje in videz operiranega sklepa in kite. Pogosto se po operaciji izboljša revmatikovo splošno stanje in vnetne spremembe nazadujejo tudi na drugih, neoperiranih sklepih.

Možne so še operacije, ki jih imenujemo rekonstruktivni posegi. Izvajajo jih na nepopravljivo okvarjenih sklepih. Za ponovno oblikovanje sklepa lahko uporabijo bolnikova lastna tkiva, kar imenujemo resekcijska artroplastika, ali umetne snovi, to je takrat, kadar namesto obolelega sklepa vstavijo delne ali popolne sklepne proteze. Izvajajo tudi obnovitve in šivanje spremenjenih, raztegnjenih ali pretrganih kit. Če so živci utesnjeni zaradi vnete sinovije, kar je možno na različnih mestih, predvsem pri revmatoidnem artritisu, napravijo sinovektomijo in živec sprostijo. Izboljšanje nastopi prav hitro, zlasti če je operacija napravljena dovolj zgodaj. Tedaj se ponavadi občutljivost in mišična moč popolnoma povrneta.

Možni pa so tudi kombinirani operativni posegi, ki jih izvajajo takrat, ko je sklep sicer že okvarjen, vendar kljub temu skušajo zavreti še nadaljnje uničenje ter popraviti nepravilno obremenitev in razobličenje. Najpogostejša taka operacija je osteotomija, pri kateri popravijo nepravilni položaj kosti in na ta način izboljšajo delovanje sklepa. Naslednja možnost je še artrodeza, operativni poseg, s katerim zatrdijo sklep. Osteotomijo in artrodezo dostikrat kombinirajo s sinovektomijo.

Operacije na hrbtenici so redkejše, delajo jih predvsem pri premaknitvi vratnih vretenc pri revmatoidnem artritisu. Operativni posegi so včasih potrebni pri zdrsu medvretenčne ploščice (herniji diskusa). Redko operirajo hudo deformirano hrbtenico pri ankilozirajočem spondilitisu.

Rehabilitacija revmatika vključuje različne ukrepe in postopke, ki jih izvajamo za zmanjšanje in odpravljanje okvar, prizadetosti in oviranosti. Revmatikom pomaga ohranjati čim boljšo telesno, duševno in družbeno usposobljenost za čimbolj normalno in ustvarjalno življenje.

Uspešnost rehabilitacije revmatika je odvisna od skupinskega dela, ki naj bi združevalo dejavnosti različnih strokovnjakov: družinskega zdravnika, revmatologa, ortopeda, psihologa in psihiatra, zdravnikov drugih specialnosti, medicinske sestre, fizioterapevta, delovnega terapevta in socialnega delavca. Ena od nalog članov skupine je tudi vzgoja bolnika in svojcev. Zaželeno je, da družina in skupnost, v kateri revmatik živi, po svojih močeh pomagata in sodelujeta v programu rehabilitacije.

Rehabilitacija zajema različne postopke in metode. Opisali bomo predvsem fizioterapijo in rehabilitacijo v naravnih zdraviliščih, delovna terapija pa je obravnavana v posebnem poglavju.

Oblike rehabilitacije so:

• fizioterapija
• delovna terapija 
• rehabilitacija v naravnih zdraviliščih

V rehabilitacijo v širšem smislu sodijo tudi psihološko in sociološko svetovanje, svetovanje in pomoč pri pripravi na morebitni operativni poseg in pooperativna rehabilitacija.

Fizioterapija z neinvazivnimi terapevtskimi metodami skrbi predvsem za izboljševanje, vzdrževanje in povrnitev gibalnih ter funkcionalnih sposobnosti revmatika v vseh starostnih obdobjih. Program fizioterapije pripravita zdravnik in fizioterapevt za vsakega revmatika posebej. Sklepna prizadetost se od revmatika do revmatika lahko precej razlikuje, zato je pomembno obravnavati vsakega posameznika posebej. Fizioterapijo načrtujemo na osnovi ocene stanja, predvsem prizadetosti gibal, in trenutne aktivnosti bolezni ter prilagajamo starosti in psihofizičnim sposobnostim posameznika. Njene učinke sproti vrednotimo. Že na začetku sklepnega vnetja je zelo pomembno, da mislimo vnaprej, z vsemi možnimi ukrepi umirjamo vnetje, izvajamo določene vaje in tako preprečujemo morebitne okvare.

Cilji fizioterapije so:

• lajšanje bolečin, 
• preprečevanje mišičnega neravnovesja, ki vodi v skrajšave in deformacije, 
• vzdrževanje in izboljševanje mišične moči, 
• ohranjanje sklepne in splošne gibljivosti ter izboljševanje že okrnjene gibljivosti, 
• ohranjanje primerne telesne vzdržljivosti, 
• ohranjanje kakovosti življenja.

 

Metode fizioterapije so:

• vse vrste telesne vadbe, tudi vadba v vodi 
• hlajenje, segrevanje, elektroterapija (TENS, interferenca, diadinamik), ultrazvok, laser, magnetoterapija 
• masaže, obloge (blatne, parafinske) 
• sklepna mobilizacija 
• sprostitvena terapija

 

Vnetne revmatične bolezni lahko povzročijo zmanjšanje gibljivosti sklepov, mišične mase in moči ter tudi zmanjšanje kostne gostote. Bolečini v sklepu namreč sledi samodejen odgovor: čuvanje sklepa z omejitvijo gibanja. Zelo pomembno je torej, da revmatik kljub bolečini izvaja vaje in sam skrbi za ohranjanje dobrega delovanja sklepov. Zaradi nedejavnosti se hitro zmanjšuje tudi mišična moč (lahko do 30 % v enem tednu), sklepna ovojnica in vezi se krčijo. Nastaja skrajšava v položaju najmanj napete sklepne ovojnice, kar pa ni najboljši položaj za sklep. Zaradi prevlade razvojno starejših mišic nad mlajšimi, ki hitreje propadajo, in zaradi sklepnih okvar se razvijejo tudi razobličenja (deformacije) sklepov. Z redno telesno vadbo preprečujemo in odpravljamo naštete težave. Priporočljivo je, da se pred pričetkom redne telesne vadbe posvetujete s svojim fizioterapevtom.

Ločimo telesne vaje za:

• gibljivost sklepov 
• raztezanje mišic in kit 
• krepitev mišic 
• vzdrževanje telesne vzdržljivosti

 

Vaje za gibljivost sklepov so namenjene ohranjanju in popravljanju obsega gibljivosti sklepov, zmanjšanju okorelosti, vzdrževanju mišičnega ravnovesja in lajšanju bolečine. Naredimo jih tako, da sklep 6- do 10-krat upognemo in iztegnemo v celotnem obsegu gibljivosti, to naredimo v vse smeri gibljivosti in v naravni ravnini. Revmatik naj te vaje izvaja redno vsak dan en- ali dvakrat. Delno jih lahko opravi že po jutranji prhi, da zmanjša jutranjo okorelost.

Vaje za raztezanje so namenjene povrnitvi ali vzdrževanju normalne prožnosti in dolžine kit ter mišic. Izvajamo jih počasi, previdno v stabilnem položaju. Čutiti moramo nateg mišice in kite, ne pa tudi bolečine. Raztezamo 10 do 30 sekund in do dvakrat ponovimo. Intenzivnost in trajanje sta odvisna od posameznika. Revmatik naj se razteza po vadbi za moč ali vzdržljivostni vadbi.

Vaje za krepitev mišic so namenjene povrnitvi, ohranjanju ali izboljšanju mišične moči in mišičnega ravnovesja. Močne mišice ščitijo sklepe, preprečujejo okvare in posredno preprečujejo bolečine ter s tem lajšajo izvajanje dnevnih aktivnosti (vstajanje, hojo po stopnicah, prostočasne dejavnosti in podobno). Okrog hrbtenice in drugih sklepov tvorijo mišični steznik, kar blaži tudi mehanične obremenitve. Vplivajo na izboljšanje poteka težiščnice hrbtenice in vzdržujejo pravilno telesno držo. Izvajamo jih lahko izometrično ali izotonično.

Veliko pozornosti moramo posvetiti vzdrževanju telesne vzdržljivosti, vzdrževanju ali pridobivanju dobrega stanja srčno-žilnega in dihalnega sistema, ohranjanju ali pridobivanju idealne telesne teže, zmanjšanju utrudljivosti in okorelosti telesa, ohranjanju mišičnega ravnovesja in boljšemu počutju. To dosežemo z vzdržljivostno ali aerobno vadbo. Aerobna vadba je tista vadba, med katero imajo mišične celice stalno zadostno količino kisika za presnovo. Z redno vadbo dosežemo, da imajo celice tudi pri večji obremenitvi dovolj kisika. Izvajajmo jo tri- do štirikrat na teden, 20 do 30 minut, razen ob večji vnetni aktivnosti sklepov. Priporočljive aerobne vadbe za revmatike so plavanje, hoja na prostem, kolesarjenje, prilagojeni športi in podobne dejavnosti.

Splošno načelo vadbe je, da začnimo z ogrevanjem, s čimer preprečimo poškodbe. To lahko dosežemo z vajami za gibljivost, nadaljujmo z vajami za krepitev mišic ali vajami za telesno vzdržljivost, sledi ohlajanje z vajami za raztezanje. Med vsemi vajami velja pravilo, da ne zadržujmo diha – najbolje je, da ob začetku napora naredimo hkrati izdih in takoj nadaljujemo z ritmičnim dihanjem. Pomembna je tudi pravilna razporeditev časa in intenzivnosti telesnih vaj ter počitka, da vadba ne povzroči morebitne prevelike utrujenosti. Tako bo vadba bolj prilagojena potrebam in zmogljivostim posameznika ter zato varnejša in učinkovitejša.

Kadar so sklepi toplejši, boleči in otekli (akutno vneti), je za kratek čas (nekaj dni) priporočljivo mirovanje. Kljub temu pa je treba izvajati vaje, vendar brez obremenjevanja sklepov. Priporočljive so izometrične vaje in vaje za gibljivost. Z izometričnimi vajami predvsem krepimo mišice. Vaje za gibljivost pa so namenjene ohranitvi sklepne gibljivosti: revmatik mora samostojno upogibati in iztezati prizadete sklepe v celotnem obsegu gibljivosti, in to kljub prisotnosti bolečine med gibanjem. Otečene, tople in boleče sklepe je treba hladiti, kar imenujemo krioterapija. Uporabljamo masažo z ledom, kar imenujemo kriomasaža, hladne kopeli, obloge in hladilna razpršila. Včasih so prvi dotiki z ledom neprijetni in se jih revmatiki bojijo, ponavadi pa postane kriomasaža ob nadaljevanju prijetna in učinkovita. Kriomasaža blaži bolečino, sprošča mišice, umirja vnetje in zmanjšuje oteklino. Izvaja se lahko večkrat na dan. Revmatikom, ki imajo Raynaudov fenomen, hlajenje odsvetujemo.

Otekel in boleč sklep se rahlo masira z ledom od tri do največ pet minut, da koža pordi. Poškodovane kože ni dovoljeno masirati z ledom. Vrečke za hladne obloge so na voljo v specializiranih trgovinah. Hlajenje lahko izvajamo tudi z brisačo, namočeno v hladno vodo, ki jo ovijemo okrog sklepa, in hladimo približno 20 minut.

Ko se sklepno vnetje umiri, je spet treba nadaljevati s polno telesno dejavnostjo, izvajanjem aerobnih vaj, kot so hoja na prostem, kolesarjenje in podobno, z uravnoteženo prehrano poskrbimo še za ustrezno telesno težo. Izvajamo tudi vaje za mišično moč in raztezne vaje.

Po umiritvi sklepnega vnetja je lahko koristno segrevanje sklepa s toplo oblogo. Gretje sklepa namreč izboljša prekrvitev in gibljivost, sprošča napete mišice in zmanjša bolečine. Uporabimo lahko toplo brisačo, termofor, vrečico za toplo oblogo, toplo prho in kopel. Sklep segrevamo 15 do 20 minut.

 

V boju proti bolečini si lahko pomagate tudi s spremembo položaja bolečega sklepa ali prilagojenim razgibavanjem.

 

Sklepna mobilizacija temelji na neke vrste ročni spretnosti ''naravnavanja'' mišično-kostnega sistema. Mobilizacija naj bi odpravljala motnje in porušeno ravnovesje sklepa in obsklepnih struktur. Izvajati jo mora ustrezno usposobljen fizioterapevt ali zdravnik, ki pozna anatomijo, fiziologijo in funkcionalno anatomijo gibalnega sistema ter stanja, pri katerih mobilizacija ni dovoljena. Pred takim posegom je vedno potrebno rentgensko slikanje prizadetega predela. To metodo redko priporočamo revmatikom z vnetnim revmatizmom. Včasih je mobilizacija učinkovita pri težavah s hrbtenico (npr. bolečinah v vratu, križu), ki nastanejo predvsem zaradi osteoartrotičnih sprememb.

Sprostitvena ali relaksacijska terapija vključuje ustrezne sprostitvene vaje, ki pomagajo predvsem pri sproščanju mišične napetosti, nastale bodisi zaradi revmatične bolezni bodisi zaradi spremenjenega in napetega psihičnega stanja.

Dihalne vaje so pomembne za boljšo predihanost pljuč in gibljivost prsnega koša. Delujejo tudi sproščujoče.

Vadba v vodi ali hidroterapija je zelo koristna, ker vzgon v vodi razbremeni sklepe. Vadba je bolj varna in se lažje izvaja. Voda tudi sprošča napete mišice in omili bolečino.

Masaža bolečih predelov lahko učinkovito lajša bolečine, ki nastanejo predvsem zaradi mišične napetosti. Sprošča napetost, zveča prekrvitev, gibljivost in ugodno vpliva na splošno počutje.

Obloge (blatne, parafinske in druge) imajo podoben učinek kot masaža in so dober dodatni ukrep za zmanjševanje bolečin in izboljšanje gibljivosti.

Pri teh boleznih so telesna vadba in vaje za posamezne sklepe zelo pomembni. Treba je opazovati sklepe in prilagoditi način ter intenzivnost vadbe. Gibe med vajami je treba izvajati v ravnini naravne gibljivosti. Tudi če je sklep otečen, topel in boleč, ga je treba večkrat na dan razgibati v celotnem obsegu gibljivosti in izvajati izometrične vaje. Nepremagljiv upor za izometrične vaje lahko predstavljajo: podlaga (na katero pritiskamo), tog predmet (ki ga skušamo stisniti), neraztegljiv trak, trda žoga in podobno. Za sprožitev presnovnih sprememb, ki izzovejo zvečanje mišičnih viter in s tem moči, je treba pritisk zadržati šest sekund. S hlajenjem pa zmanjšamo oteklino in blažimo bolečino, ki se lahko pojavita tudi po aktivnosti ali operaciji.

V obdobju manjše vnetne aktivnosti, ko sklep ni otečen, so potrebne še vaje za krepitev mišic s prostimi utežmi (trenažerji). Pred takšno vadbo so potrebni natančna ocena stanja revmatika, preizkus njegovih zmogljivosti in določitev največjega bremena, ki ga premaga z enkratnim gibom, od česar je odvisna obremenitev pri vadbi. Za starejše ljudi in kronične bolnike velja priporočilo, da naj začnejo z lahkimi utežmi (0,5 kg) in obremenitev zvečujejo počasi (za 5 do 10 % na vsaka 2 do 4 tedne). Največja teža bremena je lahko 70 % teže bremena, ki ga premaga z enkratnim gibom. Vadba naj poteka vsak drugi dan. Z ogrevanjem lahko okrog neotečenega in bolečega sklepa sprostimo mišice, izboljšamo prekrvitev in lajšamo bolečine.

Pri načrtni vadbi za izboljšanje že okrnjene gibljivosti sklepov moramo razbremeniti sklep, gib pa izvajati v ravnini naravne gibljivosti. Sklep je med gibanjem v razbremenjenem položaju, ko je pritisk na sklepno površino med gibanjem najmanjši. Razbremenitev dosežemo z vadbo na dobro drsni vodoravni podlagi, s pomočjo škripcev, razgibavanjem v vodi, najboljša možnost pa je razgibavanje pod vodstvom fizioterapevta. Temperatura vode mora biti prilagojena, pretopla voda lahko poslabša sklepno vnetje, zato je bolj priporočljiva mlačna ali hladna voda.

Največji poudarek pri tej vrsti revmatizma je na vajah za izboljšanje ali vsaj ohranjanje čim bolj normalne telesne drže in gibljivosti hrbtenice ter ostalih sklepov. Tudi z dihalnimi vajami se ohranja npr. gibljivost prsnega koša in predihanost pljuč.

Dihalne vaje
Dihalne vaje izvajamo leže ali sede. Roki položimo na obe polovici prsnega koša, začnemo z globokim vdihom skozi nos in odrivamo roki, pri tem prsni koš čim bolj razširimo. Nato zrak počasi izdihujemo skozi usta ali nos in prsni koš čim bolj zožimo, pri tem ga še dodatno stisnemo z rokami. Dihamo sproščeno in ritmično, ponovimo trikrat, nekajkrat čez dan.

Ohranjena gibljivost, krepke mišice in pravilna telesna drža zmanjšujejo bolečine, izboljšajo splošno počutje ter preprečujejo nepravilne obremenitve. Preprečevati je treba skrajšave mišic, manjšo gibljivost prsnega koša, hrbtenice in ostalih sklepov. Oceniti, opazovati in poravnati morate svojo držo med gibanjem, dvigovanjem in prenašanjem bremen, ležanjem, sedenjem, hojo in drugimi dnevnimi dejavnostmi. Izogibajte se vsakodnevnim aktivnostim, pri katerih morate biti v sključeni drži in čuvajte hrbtenico. Izvajajte predvsem vaje za gibljivost in raztezanje, nato vaje za moč in vaje za vzdržljivost. Ob vsakem hujšem poslabšanju bolezni je potrebna celovita fizioterapija v ustrezni ustanovi.

Že ob sumu na vnetno bolezen hrbtenice je treba spremeniti način življenja. Potrebnih je čim več rekreativnih dejavnosti, redna vsakodnevna telesna vadba, plavanje in podobno. Dodatno oporo in pomoč lahko poiščete v društvu revmatikov in njegovih podružnicah, kjer za svoje člane organizirajo strokovno vodeno telesno vadbo v skupinah, plavanje, masažo in tudi družabne dejavnosti.

Osebam z osteoartrozo sklepov in hrbtenice vse prepogosto predpisujejo le protibolečinska zdravila, veliko redkeje svetujejo ustrezno telesno vadbo, pa še to samo za prizadeti sklep ali hrbtenico, kar seveda ni dovolj.

Vsako zmanjšanje mišične mase lahko privede do bolečin, zato ga je treba preprečevati. To velja za celotno hrbtenico, kjer krepke mišice tvorijo mišični steznik, in tudi za mišice udov. Bolnik z osteoartrozo in krepkimi mišicami, ki blažijo pritiske na sklepno površino, ima tudi pri napornih gibanjih mnogo manj bolečin.

Ob iztirjeni osteoartrozi se hitro vzpostavi začarani krog, kar slabo stanje vzdržuje in ga še slabša. Bolniki z osteoartrozo kolena in kolka dobro prenašajo hojo, če začnejo počasi, hodijo krajši čas in nato postopno zvečujejo hitrost ter trajanje hoje. Priporočamo polurno hojo vsaj 3-krat na teden. Pred vajami za moč ali vzdržljivost je potrebno segrevanje z vajami za gibljivost in kratkim raztezanjem, po njih pa ohlajanje z raztezanjem. Vadite lahko na telovadni blazini, z elastičnimi trakovi, žogami, trenažerji, utežmi in podobno. Tudi tu je zelo priporočljiva vadba v vodi za boljšo stabilnost in enakomerno obremenitev sklepov, ob hoji pa tudi vaje za ravnotežje.

Pri bolnikih s težjo sklepno okvaro, z obsežno motnjo delovanja in bolečino lahko uporabimo vložke za stopalo, opornice za sklepe, hodilno palico ali bergle, kar vse zmanjša obremenitve sklepa pri hoji. Obstaja pa nevarnost, da se teh pripomočkov revmatik preveč navadi, kar lahko dolgoročno povzroči slab vzorec hoje.

Delovna terapija je sestavni del zdravljenja revmatika. Vključuje dejavnosti na vseh področjih človekovega delovanja, skrb za samega sebe, delo in prosti čas. Cilj delovne terapije je pomagati ljudem, da z učenjem in pridobivanjem izkušenj razvijajo spretnosti, ki so potrebne pri soočanju s kronično boleznijo. Revmatikom omogoča, da kljub bolezni, ki lahko povzroča razne okvare in posledične omejitve v izvajanju vsakodnevnih in poklicnih dejavnosti, živijo čim bolj samostojno in kakovostno življenje.

Naloge in cilji delovnega terapevta so:

• pogovori in poučevanje 
• ocenitev sposobnosti za samostojno življenje in ugotavljanje problemov, ki revmatiku povzročajo največ težav 
• skupno iskanje primernih rešitev, predvsem za zmanjšanje bolečin in razbremenitev prizadetih sklepov 
• pomoč pri izvajanju dnevnih in poklicnih dejavnosti 
• preprečevanje napredovanja okvar 
• učenje raznih spretnosti in svetovanje pri uporabi prilagojene opreme ter pripomočkov za večjo samostojnost in s tem čim boljšo kakovost življenja

 

Pogovori z revmatikom in poučevanje imajo pomembno vlogo pri reševanju najrazličnejših težav. Pri tem je treba upoštevati revmatično bolezen in njeno razširjenost, telesne, psihične in socialne spremembe, ki jih v življenju posameznika in njegove družine povzroči bolezen. Ustrezno poučen revmatik ima pravilen odnos do bolezni, zdravljenja in rehabilitacije. Lažje zaznava obremenilne dejavnike in uspešneje rešuje probleme. Z učenjem se namreč razvijajo sposobnosti za nadzorovanje bolezni in pridobivajo nadomestne spretnosti. Spremeni se obnašanje, kar vodi v pozitivno osebno prepričanje, zvečuje samozavest in sposobnost opravljanja vsakodnevnih ter poklicnih dejavnosti in nalog.

Revmatiki se v življenju srečujejo in spopadajo z mnogimi težavami, ki jih povzročajo bolečine, sklepne spremembe in slabša gibljivost. Pri tem jim nasveti delovnega terapevta lahko zelo pomagajo.

Pri premagovanju težav ob posedanju in dvigovanju s straniščne školjke je revmatiku v pomoč namestitev nastavka, ki zviša sedežno ploskev. Samostojnost pri kopanju omogočajo držala ob banji ali prhi, deske ali sedeži v kopalni kadi, pri prhanju pa toaletni stoli in uporaba podlog, ki preprečujejo drsenje.

Pripomoèki za oblaèenje

Oblačenje je lažje, če revmatik nosi udobna oblačila z velikimi gumbi in gumbnicami ali brez zapenjanja. Samostojnost pri obuvanju in sezuvanju je možna s pripomočkom za obuvanje nogavic in palico za sezuvanje, ki jo lahko uporablja tudi kot pripomoček za oblačenje in slačenje oblačil. Pomembno je tudi svetovanje pri izbiri ustrezne obutve, ki naj podpira stopalne loke. Čevlji ali copati morajo biti široki, mehki, s podprto peto, nedrsečim podplatom in ojačanim sprednjim delom, ki ščiti stopalo pred morebitnimi poškodbami.

Pri pripravi hrane ali hranjenju predstavlja mnogim revmatikom hudo vsakodnevno težavo rezanje z nožem. Zato je potrebna uporaba rezil z zadebeljenimi ročaji ali posebno oblikovanih nožev, ki razbremenijo zapestja in spremenijo rezanje v žaganje.

Pravilna zaščita sklepov in hrbtenice je revmatikom v pomoč pri raznih dejavnostih, vzdrževanju gibalnih ter drugih sposobnosti in ohranjanju čim večje samostojnosti.

Pri dvigovanju predmetov se je treba izogibati nepotrebnim zasukom trupa, stvari prenašati čim bliže ob telesu, njihovo težo pa razporediti na obe roki. Pravilno dvigovanje in pobiranje predmetov s tal se izvaja iz čepečega položaja, pri tem so stopala v stiku s podlago, hrbtenica ostane ravna, obremenitev pa se prenese na mišice nog.

• Upoštevajte bolečino in njen prag. 
• Preprečujte prisilne položaje, ki obremenijo sklepe in druge dele gibal. 
• Skrbite za pravilno razmerje med telesno dejavnostjo in počitkom. 
• Prenašajte obremenitve na večje sklepe. 
• Izvajajte dejavnosti z obema rokama. 
• Preprečujte dolgotrajne in ponavljajoče se položaje ter gibe. 
• Izogibajte se nošenju ali dvigovanju težkih bremen. 
• Ohranjajte ustrezno telesno vzdržljivost. 
• Ohranjajte sklepno gibljivost in mišično moč. 
• Uporabljajte pripomočke za samostojno opravljanje dnevnih dejavnosti. 
• Zaščitite sklepe z uporabo opornic in ortoz.

Revmatik zaradi sklepnega vnetja, ki povzroča bolečine in mišično napetost, pogosto potrebuje sklepne opornice, pripomočke in ortoze. Ortoze so tehnični pripomočki, poimenovani po sklepih in delih telesa, ki jih zaščitijo.

Opornica razbremeni pritisk na sklepno ovojnico, sprosti mišice, zmanjša bolečine pri gibanju in preprečuje spremembe, ki jih lahko povzroči sklepno vnetje. Opornice imajo torej svojo terapevtsko vlogo in so v pomoč pri izvajanju posameznih gibov in dejavnosti.

Pripomočki, ki jih uporabljajo revmatiki, omogočajo izvajanje določene naloge.

Ortoze zaščitijo posamezen sklep. Najpogostejše ortoze, ki jih uporabljajo revmatiki, so ortoze za vratno hrbtenico, zapestja in kolena.

Izvajanje redne telesne dejavnosti pomaga pri vzdrževanju čustvene in telesne trdnosti, ki jo potrebuje posameznik ob premagovanju težav, ki jih prinaša kronična bolezen.

Revmatikom svetujemo, da si dnevne obveznosti razporedijo čez cel dan, npr. s pomočjo urnika. Moč in kondicijo naj si ohranjajo s sedenjem med opravili, ki bi jih sicer opravljali stoje. Priporočljiva je uporaba stola z nastavljivo višino, ki omogoča spremembo višine glede na delovno površino, ki jo potrebujejo med delom. Stoli na kolescih niso primerni. Posamezniku se pri sedanju kaj hitro izmaknejo, pri čemer se lahko poškoduje.

Podaljšani ročaji gospodinjskih in drugih pripomočkov pri gospodinjskem delu preprečujejo prisilne položaje in dlje časa trajajoče obremenitve. Dostikrat si lahko s praktično rešitvijo pomagamo pri opravilih, ki nas veselijo, pa se jim izogibamo zaradi bolečine, ki jo povzroči prevelika obremenitev. Branje in držanje knjige si npr. olajšamo z uporabo nastavka za knjigo, ki je pod ustreznim kotom položen na mizo, kar hkrati prepreči tudi prisilno držo vratne hrbtenice.

Revmatične težave in bolezni so pri nas zelo pogost vzrok za bolniške odsotnosti z dela in delovno invalidnost. Pomemben vzrok nekaterih revmatičnih bolezni in simptomov so ergonomsko neurejena delovna mesta in slaba organizacija dela. Še vedno veliko delavcev opravlja ponavljajoča se, enolična dela v prisiljenem telesnem položaju, ki zahteva statično mišično delo in neprestano uporabo istih mišično-kostnih struktur. Zato prihaja do t. i. kostno-mišičnih simptomov in bolezni (npr. sindroma čezmerne obremenitve). Poleg tega zaradi enoličnosti in ponavljanja določenih gibov delo omejuje človeka v njegovi ustvarjalnosti. Mišično-kostna bolečina privede do slabega telesnega in psihičnega počutja, slabo psihično počutje do poslabšanja bolečine in krog se ponavlja.

Pri oblikovanju delovnega mesta je torej treba upoštevati vse, kar je povezano s funkcionalnimi in psihološkimi potrebami, ki jih delo narekuje. Delavce je treba naučiti, kako uporabljati stroj in opremo ter kako opravljati delo, da bodo obremenitve kostno-mišičnega sistema čim manjše. Podjetja, v katerih delavci opravljajo pretežno ponavljajoča se dela, bo treba spodbuditi k ustanovitvi t. i. ergonomskih timov, ki bodo po analizi dela predlagali spremembe na delovnem mestu, te spremembe izvedli in spremljali njihovo izvajanje. Prilagojeno delovno mesto je oblikovano ergonomsko in je torej v največji meri prilagojeno posamezniku. Omogoča mu pravilno držo, varnost in dobro delovno storilnost ob kar najmanjšem naporu. Občutek varnega delovnega mesta omogočajo tudi ustrezna mikroklima in različni dražljaji, ki jih posameznik sprejema s čutili iz svojega delovnega okolja. Če so dražljaji premočni (npr. pomanjkanje dnevne svetlobe), postanejo vir napetosti, v skrajnih primerih pa ne samo poškodujejo, temveč lahko tudi uničijo posamezen čutilni organ.

S fiziološkega vidika je treba pri oblikovanju delovnega mesta upoštevati vsak čutilni dražljaj posebej, ugotoviti je treba njihove vplive in zagotoviti čim manjše obremenitve (napetosti). Delovno mesto mora ustrezati posebnostim in sestavi človeškega telesa (npr. višina stola naj bo prilagojena telesni višini) in nuditi možnosti spreminjanja delovnih pogojev v najugodnejše in najprimernejše.

Oblikovanje delovnega mesta mora poleg osnovnih ergonomskih načel upoštevati tudi zakonitosti biomehanike. Biomehanika je nauk o vplivu mehaničnih sil na organizem in njihovih medsebojnih vplivih, na katerih temelji človekovo gibanje pri poklicnem delu in delu v prostem času. Pri oblikovanju delovnega mesta se biomehanika ukvarja s proučevanjem človeškega telesa, ki je zapleten sistem in je izpostavljen notranjim in zunanjim vplivom fizikalnih sil. Zunanje dejavnike predstavljajo delovno mesto in delovna sredstva, notranje pa človekov gibalni sistem.

Ustrezen delovni položaj telesa
To je položaj, ki zagotavlja skladnost, učinkovitost in sproščenost telesa, odraža pa se v delovni učinkovitosti in ohranjanju telesne energije. Tak položaj telesa omogoča delovanje mišic z najmanjšim naporom, varuje gibala pred poškodbami in ščiti tudi notranje organe.

Počitek hrbtenice med sedečim delom
Za sedeče delo je potreben ustrezen stol, zlasti pri revmatiku, ki ima npr. spremenjeno hrbtenico. Ergonomsko oblikovan stol je zasnovan in izdelan tako, da se prilega krivinam hrbtenice in ji daje oporo. Ustrezni stoli so dolgoročno gledano cenejši, saj prihranimo npr. pri stroških za plačilo nadomestil zaradi odsotnosti z dela, ki jih povzročajo še dodatne težave s hrbtenico.

Pri ohranjanju krivine ledvene hrbtenice si posameznik lahko pomaga z uporabo posebno oblikovanih blazin, ki zmanjšujejo obremenitve tega dela hrbtenice. Med sedenjem je treba paziti na pokončno držo telesa z ohranjanjem enake višine trupa, kot je razdalja med prsnico in sramno kostjo.

Pri delu s tipkovnico podlaket dodatno razbremeni opora, ki se namesti na rob delovne mize, kar preprečuje mišično utrujenost in posledično bolečino v vratu in ramenih. Koristen pripomoček pri tipkanju je stojalo za dokumente, ki je dvignjeno in nameščeno ob zaslonu. Pri pogostem telefoniranju je priporočljiva uporaba telefona s slušalko in mikrofonom pred seboj. Uporaba takega telefona je priročnejša, kot npr. stiskanje telefonske slušalke med ramena in glavo.

Slika 8 Dvigovanje s stola

Pri dvigovanju s stola naj revmatik ne uporablja zapestja in prstov. Pritisk na zapestja povzroči bolečino, na prste pa deluje sila, ki je za male sklepe lahko preobremenilna.

Pravilno se s stola dvigujemo s pomočjo podlakti. Pri takem načinu se obremenitev pravilno porazdeli na silo vzdolž telesa.

Tehnika vstajanja z nagibom naprej, pri čemer si pomagamo z mišicami nog.

Slika 10 – Branje knjige

Pri branju knjige odsvetujejo vse drže, ki obremenijo vratno hrbtenico, komolce in zapestja.

Priporočljiva je uporaba stojala za knjigo, ki razbremeni roke in vratno hrbtenico.

Slika 11 – Nošenje predmetov

Revmatiki naj se izogibajo nošenju pretežkih bremen. Torbice naj ne nosijo v rokah, pravilneje je, da je torbica obešena preko ramen. Oblačila, ki jih običajno prenašajo v roki, naj položijo preko podlakti.

Slika 12 – Pitje in hranjenje

Uporaba L-noža

Dvigovanje skodelice z eno roko in podpiranje z drugo je nepravilno. Tak način dvigovanja povzroča bolečino in preobremenitev prstov. Primernejša je uporaba lažjih skodelic z velikimi ročaji, ki omogočajo varen prijem.

Rezanje z nožem je za revmatike velika težava. Svetujemo uporabo nožev z zadebeljenimi ročaji ali z dvignjenim ročajem (L–nož), kar razbremeni zapestje.

Zdravljenje v naravnih zdraviliščih ima pri nas zelo dolgo tradicijo in je uveljavljena oblika fizikalnega zdravljenja revmatikov ter jo v okvirih možnosti s pridom izkoriščamo pri njihovi rehabilitaciji. Učinkovitost in vsestransko korist takega zdravljenja so dokazali tudi s številnimi raziskavami. Predvsem pri nekaterih skupinah revmatikov in ob poslabšanjih bolezni bi bile potrebne pogostejše napotitve v naravna zdravilišča. Vendar pa so pri nas dejanske možnosti za tako zdravljenje, ki jih priznava naš zdravstveni sistem, precej omejene.

Rehabilitacija v naravnih zdraviliščih združuje in izkorišča:

• ugoden učinek naravnih dejavnikov, predvsem tople vode in ozračja ter prijetno in spremenjeno življenjsko okolje 
• razne metode fizioterapije in delovne terapije v sodobno urejenih, dobro opremljenih zdravstvenih objektih 
• možnost rekreativne, vzdržljivostne vadbe in vadbe proti uporu 
• izobraževanje in vzpodbujanje bolnika, da bo doma nadaljeval z redno vadbo in zdravim načinom življenja

Voda omogoča razbremenitev telesne teže, nudi upor, potreben za krepitev mišic, in ugodno vpliva na zvečevanje sklepne gibljivosti, zato je plavanje odlična vadba. Naravno zdravilišče s termalno vodo ponuja tudi vsestransko ugodje in telesno ter duševno sprostitev.

Pri nas imajo bolniki z določenimi revmatičnimi boleznimi in ob izpolnjevanju določenih pogojev vsaki dve leti pravico do brezplačnega zdravljenja v naravnem zdravilišču. Pri nekaterih vnetnih revmatičnih boleznih pa bi bilo nujno potrebno zdravljenje vsako leto. To velja predvsem za tiste z novoodkrito vnetno boleznijo hrbtenice, poslabšanjem vnetnih revmatičnih bolezni in stanje po ortopedskih operacijah ter drugih posegih. Žal strokovni dokazi o uspešnosti tega zdravljenja niso upoštevani. Omejujejo jih seveda predvsem premajhna finančna sredstva, namenjena za tovrstno zdravljenje in rehabilitacijo.

Ljudje z revmatičnimi boleznimi imajo pogosto tudi psihične težave. Psihični dejavniki, kot so dolgotrajen stres ali depresija, lahko vplivajo na nastanek nekaterih revmatičnih bolečinskih sindromov. Še pogosteje pa revmatična bolezen zaradi kroničnih bolečin, neprijetnega zdravljenja, možnih nepopravljivih okvar na skeletu in drugih organih ter s tem tudi številnih socialnoekonomskih posledic sproži pri posamezniku psihične motnje.

Zanesljivo smo vsi že imeli priložnost opazovati voznika, ki se je odločil za prehitevanje na slabo pregledni cesti. Dokler ni bil prepričan, da mu bo uspelo brez trčenja prehiteti vozilo, je vso svojo pozornost usmeril na dogajanje na cesti, krčevito je stiskal krmilo, njegovo telo je bilo napeto kot struna. Ko pa je bila nevarnost mimo, se je spet sproščeno naslonil na naslonjalo sedeža in nadaljeval pogovor s sopotniki.

Psihično stanje vpliva na držo telesa in mišično napetost.

Po sključeni drži, upadlih mišicah obraza in počasnih gibih prepoznamo, da je človek utrujen ali potrt. Nekdo, ki je jezen, pa bo imel namrščene mišice obraza, stiskal bo zobe in pesti, njegovi gibi bodo videti sunkoviti.

Ob natančnejšem pregledu bi opazili, da čustvene težave spremljajo še druge spremembe v telesu, kot so pospešeno dihanje in delovanje srca, spremenjen pretok krvi skozi organe, motnje v delovanju prebavil, sečil in žlez. Dolgotrajne čustvene obremenitve povzročajo tudi motnje spanja, teka, koncentracije in spomina, vplivajo na delovanje hormonov, imunskega sistema in znižujejo prag za bolečino. Tako že manjše poškodbe tkiva lahko povzročijo hude bolečine ali pa celo bolečine nastanejo same od sebe.

Stres se torej kaže s spremenjenim čustvovanjem, vedenjem in delovanjem telesa. Kratkotrajne psihične obremenitve, posebno če nam uspe težave rešiti, za zdravje niso škodljive, prinašajo lahko celo zadovoljstvo, občutek moči in dvigujejo samospoštovanje.

Vzroki stresa so zelo različni. V stresu smo, kadar nismo prepričani, da nam bo uspelo rešiti svoje težave, posebno če je ogroženo naše življenje, zdravje, socialna varnost ali naše samospoštovanje. Nič manj pa ni škodljivo, kadar imamo premalo obveznosti glede na naše sposobnosti.

Premalo obremenitev
Ljudje, ki so osamljeni ali imajo nezahtevno, monotono, neustvarjalno delo in tako ne dobijo dovolj potrditev iz okolice, imajo občutek, da so nepomembni, nekoristni, izgubijo voljo, veselje in smisel življenja. To postopno vodi v vedno večjo pasivnost in osamljenost, pojavijo se lahko različne telesne in psihične težave. Zdravstvene težave jim povzročajo dodaten stres, včasih pa jim bolezen celo omogoči, da dobijo več pozornosti iz okolice. Stres je možno odpraviti, če si poiščejo hobije in nove zadolžitve, ki jim prinašajo uspehe, ter navežejo stike z ljudmi.

Preveč obremenitev
V stresu je tudi tisti, ki ni prepričan, da bo zmogel narediti vse, kar okolica od njega zahteva. Zaradi strahu pred neuspehom se delu izogiba ali pa z njim odlaša in nerešene težave se le kopičijo. Lahko pa si skuša pomagati tako, da stalno hiti, ves svoj čas nameni delu, odpove se hobijem, druženju s prijatelji, rekreaciji, družini, včasih celo za redno prehrano in spanje ni časa. Sprva je morda videti, da bo tako dosegel svoj cilj, vendar ga dolgotrajne pretirane obremenitve izčrpajo, vedno težje se pri delu organizira in zbere, pogosteje dela napake, kljub velikemu naporu je njegova delovna učinkovitost vedno manjša.

Vzrok stresa ni vedno okolje. Preobremenjeni so tudi tisti, ki si sami postavljajo previsoke cilje, želijo biti popolni, vedno prvi, na vseh področjih uspešni, vedno močni in imeti vse pod kontrolo ali pa mislijo, da morajo vedno vsem ustreči in vso krivdo in odgovornost prevzemajo nase. Okolica jih ima za pridne, uspešne in zanesljive, vendar je le vprašanje časa, kdaj se bodo pokazale posledice kroničnega stresa.

Ob znakih stresa zmanjšajmo svoje cilje, manj pomembne naloge odpovejmo ali preložimo na poznejši čas. Delo skušajmo poenostaviti in bolje organizirati. Včasih je modro upoštevati nasvete iz okolice, prositi za pomoč in del obveznosti preložiti na druge. Več časa namenimo sprostitvi. Zelo ambiciozni ljudje, perfekcionisti in tisti, ki drugim ne zaupajo in želijo dokazati, da sami vse zmorejo, se verjetno ne bodo ozirali na opozorilne znake stresa in se pravočasno razbremenili.

Dolgotrajne psihične obremenitve lahko povzročajo bolečine v sklepih in mišicah.

Bolečino zvečajo tudi fizično naporno delo, delo s ponavljajočimi se gibi in prisilnimi položaji telesa. Pri pregledu zdravnik odkrije poleg spremenjene drže telesa, zvečane napetosti v mišicah in zmanjšanega praga za bolečino neredko tudi druge telesne in psihične znake stresa ali celo depresijo.

Zdravljenje psihogene bolečine ni enostavno in tudi ni vedno uspešno. Običajno je dolgotrajno in zelo odvisno od aktivnega sodelovanja posameznika. Analgetiki (zdravila proti bolečini) pri psihogeni bolečini nimajo večjega učinka.

Po pregledu in osnovnih preiskavah zdravnik pove posamezniku, da mu kljub dobrim izvidom verjame, da ga res boli, da pa bolečine niso povezane s kako hudo telesno boleznijo in zato ni nevarnosti, da bi postal invalid. Skuša ga spodbuditi, da kljub bolečinam redno telovadi, saj s tem krepi in sprošča mišice, izboljša prekrvljenost tkiv, izboljša držo telesa in s tem omili bolečino. Koristni so tudi fizioterapija, masaža in različne sprostitvene tehnike. Delo s prisilnimi držami je treba večkrat prekiniti ter razgibati in sprostiti mišice.

Zdravnik pomaga odkriti in vsaj delno odpraviti vzroke stresa. Kadar je posameznik preobremenjen na delovnem mestu, je koristen kratkotrajen bolniški dopust ali delo s skrajšanim delovnim časom, včasih je celo treba poiskati bolj ustrezno delovno mesto.

Včasih pa zdravnik nima posluha za bolnikove težave in mu ne verjame, da zaradi bolečin težje dela. Bolnika seveda to zelo prizadene. Da bi dokazal zdravniku, da ga res boli, še bolj dramatično prikazuje svoje težave in se še bolj izogiba fizičnim obremenitvam. To seveda ne zmanjša bolečin. Bolnik je vedno bolj prepričan, da je zdravnik postavil napačno diagnozo in da zdravljenje ni ustrezno, zato zahteva dodatne preiskave. Vse to še poslabšuje odnos med bolnikom in zdravnikom. Za bolnika je to dodaten stres, ki vzdržuje bolečine. Pogosto si skuša pomagati z velikimi odmerki analgetikov, kar bolečin ne odpravi, pojavijo pa se lahko škodljivi neželeni učinki zdravil ali celo odvisnost od analgetikov.

Posebno vztrajno iščejo »pravo diagnozo« tudi tisti, ki niso sposobni rešiti svojih težav in jim bolezen omogoča, da se izognejo stresnim okoliščinam. Pogosto se tega niti ne zavedajo, včasih pa namerno prikazujejo svoje težave večje kot so, da bi izsilili bolniški dopust, invalidsko upokojitev ali druge ugodnosti.

Zdravnik predpiše antidepresivna zdravila, ki povrnejo upanje in energijo, da posameznik laže upošteva zdravstvene nasvete in rešuje svoje probleme. Antidepresivi zvišujejo tudi prag za bolečino, tako da omilijo kronično bolečino celo pri ljudeh, ki niso depresivni.

Psihične motnje so pogost spremljevalec kroničnih revmatičnih bolezni. Nekaterim revmatikom se ne uspe prilagoditi na dolgotrajne bolečine, neprijetno zdravljenje in številne telesne in socialnoekonomske posledice bolezni. Psihične motnje se lahko pojavijo tudi kot neželeni učinek zdravil ali pa so posledica organskih sprememb v možganih.

Kronična revmatična bolezen se lahko pojavi že v mladosti ali celo v otroštvu. Bolezen, ki zahteva dolgotrajno in pogosto bolnišnično zdravljenje ali življenje v zavodu, lahko ovira normalen psihični razvoj otroka ali mladostnika. V veliko pomoč otroku je okolica, posebno starši, ki sprejmejo njegovo bolezen, mu pokažejo, da ga imajo radi, zahtevajo od njega le toliko, kolikor zmore, ga spodbujajo v tistih dejavnostih, kjer je uspešen, in mu omogočajo stike z vrstniki. Tako bo otrok zgradil prepričanje, da je ne glede na bolezen vreden ljubezni in spoštovanja in bo znal izkoristiti svoje sposobnosti.

Preveč zaščitniška okolica otroku nehote sporoča, da sam ni dovolj sposoben in podpira njegovo lagodnost. Otrok ne bo imel zaupanja v lastne sposobnosti, bo pasiven, odvisen od okolice in pretirano zahteven.

Kadar pa starši od otroka zahtevajo več kot zmore, dobi otrok občutek, da jih je razočaral. Velika verjetnost je, da bo tudi pozneje v življenju negotov in imel občutek manjvrednosti in nesposobnosti.

Običajni spremljevalec revmatičnih bolezni je bolečina. Bolečina je praviloma neprijetna in opozarja, da je v telesu nekaj narobe. Posebno če je huda in dolgotrajna, pri ljudeh sproži negativna čustva. Na intenzivnost bolečine ne vpliva le velikost vnetja ali poškodbe tkiva, temveč tudi številni psihološki, socialni in kulturni dejavniki.

Doživljanje bolečine je zelo odvisno od tega, kaj mislimo o njenih vzrokih in kakšne posledice pričakujemo. Če bolečina ni prehuda in smo prepričani, da ni nevarna in da bo v nekaj dneh sama minila, nas ne bo vznemirila, niti ji ne bomo posvečali večje pozornosti. Bistveno bolj pa bomo čustveno prizadeti, če bomo mislili, da je bolečina znak vnetja, ki lahko trajno poškoduje sklepe in nas privede na invalidski voziček. Bolniki z revmatičnimi boleznimi, ki ostanejo kljub bolečini optimistični, bolečino laže prenašajo in z njo živijo. Tisti pa, ki jih je pretirano strah bolečine, jo bolj občutijo in jih bistveno bolj ovira pri vsakdanjih aktivnostih. Večja je verjetnost, da bodo postali depresivni, kar še dodatno zniža prag in zmanjša prenašanje bolečine.

V raziskavah so dognali, da približno 50 % ljudi z revmatičnimi boleznimi, kot je revmatoidni artritis, doživlja depresivna obdobja. K temu so bolj nagnjeni moški in mlajše osebe. Ugotovili so tudi, da pri ljudeh z revmatoidnim artritisom, ki so depresivni, bolezen huje poteka, izid bolezni (prognoza) pa je slabši kot pri tistih, ki depresije nimajo.

Koliko nas bolečina ovira pri delu, je odvisno tudi od motivacije za delo. Če nas bo delo zanimalo in veselilo, se bomo manj ozirali na bolečino in obratno. Zato bistveno dlje vztrajajo v delovnem razmerju bolniki, ki se dobro razumejo s sodelavci in jim delo prinaša uspehe ter zadovoljstvo.

Ljudje s kroničnimi bolečinami pričakujejo, da bo imela okolica razumevanje za njihove težave. Čeprav se trudijo in sami naredijo, kolikor zmorejo, še vedno potrebujejo pomoč, posebno ko se bolečine zvečajo. Želijo, da tisti, ki jih imajo radi, ostanejo z njimi in jih razbremenijo pri delu. Ne marajo pa preveč »pametnih« nasvetov ali očitkov, kaj vse so naredili narobe, da se je bolezen spet pojavila. Odziv okolice je v veliki meri odvisen tudi od tega, na kakšen način bolnik sporoča, da ga boli. Še najbolje je, da z besedami opozori na bolečino in jasno pove, kaj si želi od okolice. S čakanjem, da bodo drugi sami uganili, kaj pričakuje od njih, s pretirano trpečim videzom ali preglasnim stokanjem lahko vzbudi v okolici odpor in jezo, saj ljudje dobijo občutek, da jih bolnik izsiljuje in da jim želi vzbuditi občutek krivde. Preveč zahtevna in nestrpna okolica pri bolniku pospeši nastanek depresije.

Kronične revmatične bolezni lahko povzročajo trajne spremembe na gibalih in drugih organih, kar povzroča različno stopnjo invalidnosti. Mnogim bolnikom se vendarle uspe prilagoditi posledicam kronične revmatične bolezni, ostanejo optimistični, samozavestni, družabni in znajo izkoristiti sposobnosti, ki jim jih bolezen ni odvzela.

Ne morejo se več ukvarjati z aktivnostmi, ki jih veselijo. Žalostni in razočarani so, ko vidijo, da dela v službi in doma ne zmorejo več. Invalidska upokojitev jim po eni strani prinese olajšanje, po drugi strani pa jim odvzame možnosti, da bi se uveljavili, izgubijo socialne stike, prikrajšani so tudi finančno. Zaradi zgodnje invalidnosti in vpliva zdravil se mora marsikdo odpovedati starševski vlogi. Nekateri bolniki se sramujejo spremenjenega videza, zato se izogibajo ljudem. Večina pa najteže prenaša odvisnost od drugih ljudi, posebno kadar sami nikamor več ne morejo ali če potrebujejo pomoč celo pri intimni negi. Veliko bolnikov ne želi obremenjevati svojcev in zato težko prosijo za pomoč in jo sprejmejo. Ostajajo sami z občutkom prikrajšanosti. Drugi pa so celo pretirano zahtevni in egoistični, kar je za okolico zelo obremenjujoče.

Bolniki so zagrenjeni, izgubijo voljo in zanimanje za okolico, spremlja jih občutek manjvrednosti, vedno bolj so pasivni in socialno izolirani. Pojavijo se tudi motnje spanja in teka. Nimajo ne energije ne volje, da bi sodelovali pri zdravljenju. Bolečine se intenzivirajo in postanejo še bolj moteče. Psihični dejavniki vplivajo tudi na imunski sistem in s tem na vnetne procese, zato depresija lahko tudi na ta način poslabša potek vnetne revmatične bolezni. Bolnik običajno depresije ne prepozna in zato ne išče psihiatrične pomoči. Pogosto depresijo spregleda tudi zdravnik. Brez zdravljenja ima depresija kronični potek in bistveno poslabša kakovost življenja.

Revmatične bolezni so kronične, zato je tudi zdravljenje praviloma dolgotrajno. Z zdravili je mogoče upočasniti napredovanje bolezni in omiliti posledice, ni pa možno bolezni povsem odpraviti. Bolniki so zato včasih razočarani nad uspehi zdravljenja in krivdo vidijo v premajhni zavzetosti zdravnika. Zdravila imajo poleg zdravilnih učinkov lahko tudi neprijetne ali celo nevarne neželene učinke. Včasih bolniki zaradi pretiranega strahu pred zdravili ne upoštevajo zdravnikovih navodil in zdravil ne jemljejo redno ter se raje zatečejo k alternativni medicini, kar običajno zmanjšuje uspeh zdravljenja. Drugi pa zaradi strahu pred bolečino in invalidnostjo odmerek zdravil celo sami zvečujejo in s tem zvečajo možnost nastanka škodljivih neželenih učinkov. Za bolnike je boleče tudi spoznanje, da sicer obstajajo učinkovitejša zdravila, ki bi jim lahko zelo olajšala težave, vendar so predraga in zato niso vsem dostopna.

Psihično obremenjujoči so tudi kirurški posegi, s katerimi poskušamo omiliti posledice revmatične bolezni. So pa v raziskavah ugotovili, da pozitivna naravnanost revmatika vpliva tudi na izid operacije. Tisti, ki pred operacijo verjamejo v njeno uspešnost, občutijo manj bolečin in hitreje okrevajo.

Zdravila, kot so glukokortikoidi, lahko povzročijo pri bolniku psihične motnje, vplivajo na razpoloženje, včasih sprožijo celo psihozo.

Nekatere revmatične bolezni, na primer sistemski eritematozni lupus in sistemski vaskulitisi, ne prizadenejo le gibal, temveč tudi številne druge organe. Organske spremembe v možganih se lahko kažejo z živčnimi motnjami, kot so glavobol, epileptični napadi in motnje vida, ali s psihiatričnimi motnjami. Kar pri četrtini bolnikov s sistemskim eritematoznim lupusom se lahko pojavi psihoza. Ti bolniki izgubijo stik z realnostjo, imajo prisluhe in privide, okolico vidijo drugačno, kot je v resnici. Pogosto se pojavijo tudi motnje razpoloženja in zmanjšanje umskih sposobnosti. Organsko prizadetost osrednjega živčevja je nujno čim prej prepoznati in ustrezno zdraviti, saj sta od tega odvisna uspeh zdravljenja in izid bolezni.

V tujini se zelo posvečajo revmatikom, ki trpijo zaradi različnih revmatičnih bolezni in predvsem bolečin. Vključujejo jih v tečaje, ki se imenujejo »Zdravljenje zaznavanja in obnašanja«. Učijo jih, kako nadzirati misli, občutke in dejanja, ki vplivajo na bolečino. Namenjeni so predvsem ljudem, ki so močno in negativno osredotočeni na bolečino in se želijo naučiti bolj pozitivnega pristopa k vsakodnevnim težavam, ki jih povzroča kronična revmatična bolezen. Tečaji v majhnih skupinah (največ osem oseb) ponavadi trajajo od 8 do 10 tednov in potekajo v treh stopnjah: naučijo jih razumeti in se zavedati, kako misli in obnašanje vplivajo na bolečino, s kakšnimi postopki je možno te misli odgnati in spremeniti obnašanje ter kako postopke uporabljati v vsakdanjem življenju. Čeprav se zdi preprosto, pa je dostikrat potrebno kar nekaj časa, da posamezniki spoznajo svoj negativistični način razmišljanja, ga spremenijo in začnejo razmišljati ter delovati bolj pozitivno. Druge možnosti, ki jih v tujini uporabljajo za zmanjšanje stresa in bolečin, so še razne tehnike sproščanja in meditacija.

Zanimivo je pripovedovanje starejšega Američana z osteoartrozo, ki je na željo svoje soproge opravil tak tečaj. Pred tečajem je po daljši hoji, ko so se začele bolečine v prizadetem kolenu, sam pri sebi razmišljal: »Že spet boli, bolečine se bodo prav gotovo še večale in bodo na koncu hudičevo močne.« In res je prišlo do hudičevih bolečin. Zdaj si v enakih okoliščinah reče: »Sprosti se, to se je dogajalo tudi prej in se ni zgodilo nič zelo hudega; tudi tokrat se bo dobro izteklo.« In res, neprimerno lažje prenaša bolečine, ki se mu zdijo tudi manjše, ker bolj pozitivno razmišlja.

V številnih raziskavah so potrdili, da lahko prevelika telesna teža, pomanjkanje določenih vitaminov in sestava hrane, ki jo uživamo, vplivajo predvsem na potek protina, artroze in osteoporoze, redko tudi na potek revmatoidnega artritisa in sistemskega eritematoznega lupusa. 

Pri protinu, ki je vnetna sklepna revmatična bolezen, nastane sklepno vnetje zaradi nastanka kristalov soli sečne kisline v sklepih. Sečna kislina se tvori v jetrih po razgradnji purinov, ki jih v telo vnesemo s hrano, nastajajo pa tudi v telesu po razgradnji sestavin celičnih jeder. Sečna kislina je topna v krvi in se iz telesa izloča skozi ledvice. Če je njena raven zaradi čezmerne tvorbe ali zmanjšanega izločanja močno zvišana, začnejo iz njenih soli v sklepih in tudi drugod (v koži, srcu, ledvicah, očeh in številnih drugih tkivih) nastajati kristali, ki povzročijo vnetje. Zdravnik ljudem s protinom predpiše zdravilo za znižanje ravni sečne kisline v krvi, hkrati pa jim priporoči zmanjšanje telesne teže, omejeno uživanje tistih vrst živil, ki vsebujejo veliko purinov (priporočila v preglednici), in popolno opustitev pitja alkoholnih pijač, saj ne zvečajo samo tvorbe sečne kisline, temveč tudi zmanjšajo njeno izločanje skozi ledvice.

Odsvetovana in dovoljena živila za bolnike s protinom
vsebnost purinov	odsvetovana živila
do 1 g/100 g	srce, priželjc, sardine, mesni ekstrakti, školjke, kvas
do 150 mg/100 g	puran, gos, fazan, jerebica, bravina, svinjina, jetra, ledvice, skuše, sardele, losos
do 75 mg/100 g	govedina, piščančje meso, šunka, meso srnjadi, možgani, vranica, pljuča, jetrna pašteta; raki, jegulja, morski list; zelenjava: špinača, beluši, grah, leča, brstični ohrovt, cvetača, čebula
	dovoljena živila
	mleko in mlečni izdelki, testenine, kruh, jajca, sir, kava, kakav, čaji, sadni sokovi, vse vrste sadja, zelenjava (z izjemo zgoraj navedene), sladkor, sladice, vse vrste maščob, orehi, lešniki, mandlji, arašidi, žitarice, kaviar, meso z vsebnostjo purinov do 75 mg/100 g v majhnih količinah

Osteoporoza je sicer pogosta pri starejših ženskah, predvsem po nastopu menopavze, vendar je mogoča tudi pri mlajših ženskah in moških. Hitro se lahko osteoporoza pojavi pri bolnikih z vnetnimi revmatičnimi boleznimi in pri tistih, ki se zdravijo z glukokortikoidi, ki zvečajo kostno razgradnjo. Med 12. in 25. letom starosti nam kalcij, ki ga s hrano zaužijemo v zadostni dnevni količini, to je od 1000 do 1500 mg na dan, omogoča, da se kosti hitreje gradijo kot razgrajujejo. Ker pogosto s hrano ne zaužijemo zadostne količine kalcija (glej preglednico), zdravniki predvsem ženskam po začetku menopavze svetujejo dodatno uživanje kalcija v tabletah.

Vsebnost kalcija v živilih
živilo	mg kalcija v 100 g	obrok	mg kalcija v enem obroku
mleko in mlečni izdelki
mleko	120	200 ml	240
jogurt ali kefir	120	180 ml	216
parmezan	1225	50 g	612
ementalec	1020	50 g	510
edamec	1020	50 g	510
toplejni sir	545	30 g	163
gorgonzola	671	30 g	201
skuta	70	50 g	35
sladoled	132	100 g	132
sadje
črni ribez	45	100 g	45
pomaranče	30	100 g	30
maline	40	100 g	40
suhe fige	142	50 g	71
lešniki	225	50 g	112
mandlji	254	50 g	127
zelenjava
brokoli	65	200 g	130
fižol v zrnju	135	100 g	135
zeleno zelje	110	200 g	220
kitajsko zelje	105	200 g	250
špinača	125	200 g	250
soja v zrnju	227	100 g	227
meso, ribe, morski sadeži
meso	2-20	150 g	3-30
morski sadeži	10-45	150 g	15-67
sardine	330	1 konz.	280
druga živila
kruh	20-45	30 g	6-13
krompir	13	200 g	26
kokošje jajce	30	1 jajce	30
riž	25	80 g	20
čokolada	215	2 rebri	72
pijače
radenska	273 mg/l	250 ml	68
Donat Mg	370 mg/l	250 ml	92
voda	30-150

Za gradnjo in ohranjanje zadostne trdnosti kosti je pomemben tudi vitamin D, ki omogoča prehod kalcija iz črevesja v kri in njegovo vgradnjo v kosti. Ta vitamin nastaja v koži pod vplivom sončne svetlobe predvsem poleti, ko se sončimo, za kar zadostuje že polurno sončenje nekajkrat na teden. Pri starejših se ob sončenju tvori v koži veliko manj kalcija. Uživamo ga tudi z različno hrano: mlekom, jajčnim rumenjakom, jetri in morskimi ribami.

Več kot polovici starostnikov primanjkuje vitamina D, zato ga morajo dodati k svoji prehrani (4 kapljice holekalciferola ali 8 kapljic AD3 za stare do 70 let, za starejše pa alfakalcidiol ali kalcitriol). Ob hkratnem jemanju pripravka z več vitamini morate preveriti, ali vsebuje tudi vitamin D, ker je prevelika količina zaužitega vitamina D nevarna za zdravje. Zdravnik mora ob dodatku vitamina D bolniku občasno preveriti raven kalcija v krvi, ker se ta lahko pri nekaterih čezmerno zveča.

Z uživanjem hrane z večjo vsebnostjo kalija (sadje, zelenjava) se zmanjša izguba kalcija iz telesa. Pomembni za kostno izgradnjo so še magnezij (nahaja se v listnati zelenjavi, oreščkih, ribah) in vitamina C (nahaja se v sadju, zelju, papriki, paradižniku) ter K (nahaja se v listnati zelenjavi, jetrih, rastlinskih oljih).

Osteoartroza je revmatična bolezen, ki zaradi obrabe sklepnega hrustanca povzroča sklepno bolečino, okorelost sklepa in vse težje gibanje. Pri ljudeh s čezmerno telesno težo zelo hitro nastanejo obrabne spremembe nosilnih sklepov (kolka, kolena).

Del bolnikov z revmatoidnim artritisom lahko ob zaužitju določene hrane doživi poslabšanje sklepnega vnetja. Ti bolniki taka živila izključijo iz svoje prehrane. Nekateri bolniki z revmatoidnim artritisom lahko z vegetarijansko prehrano zmanjšajo del simptomov bolezni: bolečino, otekline sklepov in jutranjo okorelost, vendar doseženo izboljšanje ni tolikšno, da bi lahko opustili zdravljenje z zdravili, ki jih je predpisal zdravnik.

V raziskavah so tudi odkrili, da stradanje lahko zmanjša aktivnost sklepnega vnetja, vendar stradež ni mogoč v nedogled in je celo zdravju škodljiv. Bolniki z revmatoidnim artritisom imajo zmanjšano mišično maso, če stradajo, se ta še zmanjša, kar močno poslabša njihovo gibalno zmožnost. Stradanje torej ni priporočljivo.

Blago izboljšanje revmatoidnega artritisa lahko nekateri bolniki dosežejo tudi z uživanjem ribjega olja ali olja svetlina, rastline podobne trobentici, bogatega z omega-3 maščobnimi kislinami, ki zmanjšujejo vnetje. To izboljšanje pa ni tolikšno, da bi bolnik z revmatoidnim artritisom lahko opustil zdravljenje s predpisanimi zdravili brez nevarnosti, da se bolezen ne bi poslabšala.

Bolnik z revmatično boleznijo naj uživa raznovrstno, energetsko zadostno in uravnoteženo prehrano. Dnevni obroki naj vključujejo vseh pet glavnih skupin živil: kruh in druga živila iz žitaric, sadje, zelenjavo, mleko in mlečne proizvode ter meso. Z raznovrstno prehrano zaužije posameznik več kot 40 sestavin, ki so nujne za človekovo zdravje. Številni starejši revmatiki so tudi srčni bolniki ali pa imajo zvišano raven holesterola v krvi. Uživanje hrane z malo maščobami in holesterola lahko upočasni začetek ali razvoj srčno-žilnih bolezni. Priporočljivo je uživanje manjše količine nemastnega mesa in zelo malo rastlinskih olj, masla, margarine, mastnih sirov, majoneze, oreščkov in le do trikrat tedensko eno jajce. Nasprotno pa prehrana z veliko sadja in zelenjave ter polnozrnatih živil izboljša zdravje.

Za zdravo prehranjevanje je priporočljivo:

• uživanje raznovrstne hrane 
• vzdrževanje pravilne telesne teže 
• uživanje majhne količine maščob, sladkorja, soli in holesterola 
• uživanje sadja, zelenjave in proizvodov iz žitaric 
• izogibanje pitju alkoholnih pijač 
• uživanje hrane, ki vsebuje dovolj vitaminov in mineralov, tudi kalcija

Taka hrana vsebuje veliko vitaminov, rudninskih snovi in vlaknin. Vlaknine so del rastlin, ki se ne prebavi in preprečujejo zaprtje. Škrobna hrana zveča občutek sitosti in je zaradi veliko ogljikovih hidratov energetsko bogata.

Čim bolj je treba zmanjšati uživanje sladkorja, ki močno redi in povzroča zobno gnilobo. Pri kupljenih živilih moramo preveriti, ali imajo dodan sladkor: dekstrozo, grozdni sladkor, med ali maltadekstrin.

Solnica naj ne bo na mizi revmatika, ki je hkrati tudi bolnik z boleznijo srca ali ožilja in zvišanim krvnim tlakom. Tudi konzervirana hrana vsebuje veliko soli: na primer hrana v pločevinkah, pripravljena zmrznjena hrana. Če revmatik ni ledvični bolnik, naj namesto natrijeve soli, ki zadržuje vodo v telesu, raje uporabi kalijevo sol. Ledvičnemu bolniku, ki ima pogosto zvečano raven kalija v krvi, pa bi uživanje soli kalija lahko povzročilo motnje srčnega ritma. Redno uživanje alkoholnih pijač, ki so bogate s kalorijami, povzroči debelost, pri revmatikih, ki se zdravijo s protibolečinskimi zdravili (nesteroidnimi antirevmatiki), pa zveča tudi verjetnost za nastanek želodčne razjede. Če je revmatik zdravljen s paracetamolom ali metotreksatom in pije alkoholne pijače, je verjetnost, da si bo okvaril jetra, zelo velika. Alkohol lahko sproži tudi napad sklepnega vnetja pri bolniku s protinom. Revmatik naj zato ne uživa alkoholnih pijač.

Bolniku z revmatoidnim artritisom odsvetujemo tudi redno uživanje večjih količin prave kave, ki lahko poslabša bolezen.

Številni bolniki z vnetnimi revmatičnimi boleznimi doživijo ob slabem, vlažnem, meglenem ali deževnem vremenu poslabšanje revmatične bolezni s hujšimi sklepnimi bolečinami. Znani ameriški revmatolog Hollander je leta 1961 pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, zaprtih v posebej prirejen prostor (komoro), izvedel poskus, pri katerem je spreminjal vlažnost zraka in zračni tlak. Pri vseh bolnikih, ki so sodelovali v poskusu, je ob znižanju zračnega tlaka ugotovil zvečanje sklepnih bolečin, otekanja in okorelosti, kar bi bilo lahko posledica draženja živčnih končičev za bolečino zaradi natega sklepne ovojnice.

Nedvomno pa spremembe vremenskih razmer lahko poslabšajo nekatere revmatične bolezni ali določene simptome teh bolezni. Če revmatik začne s telesno vadbo v hladnem okolju, ne da bi se prej z razteznimi vajami ogrel, ima lahko med telesno vadbo boleče mišične krče.

 

Za bolnike s sistemskim eritematoznim lupusom je nevarno sončenje. Ultravijolični žarki B pri teh bolnikih zelo pogosto povzročijo izbruh kožnega spuščaja, lahko pa tudi poslabšanje drugih bolezenskih znakov.

Pri nekaterih bolnikih s protinom lahko sprememba toplote okolja, vlažnosti zraka in zračnega tlaka sproži protinski napad.

Pri številnih revmatičnih boleznih je zelo moteč bolezenski znak, ki ga imenujemo Raynaudov fenomen. Ob spremembi toplote v okolju (najpogosteje ob hladu) se pri bolniku z Raynaudovim fenomenom zaradi krčenja manjših žil in motenega krvnega pretoka pojavi najprej izrazita bledica prstov, nekoliko pozneje pa zaradi premajhne oskrbe s kisikom prsti pomodrijo, ko se žile ponovno odprejo (na toplem), prsti pordečijo. Bolniki se morajo zato izogibati hladu in hitrim spremembam toplote okolja. V mrazu morajo obleči rokavice in obuti toplo obutev, saj lahko moten pretok krvi v prstih povzroči bolečine, včasih celo kožne razjede.

 

Revmatične bolezni večinoma prizadenejo ženske v rodnem obdobju. Zaradi telesnih sprememb, ki jih s seboj prinaša bolezen, se zdi nosečnost tvegan izziv. Kljub možnim številnim težavam, večina žensk ta izziv sprejme. Ob načrtovani nosečnosti, dobrem zdravstvenem nadzoru in tesnem sodelovanju družinskega zdravnika, revmatologa in ginekologa bolnice z revmatskimi boleznimi večinoma lahko prevzamejo vlogo matere. Pri načrtovanju nosečnosti se morajo ženske z revmatičnimi boleznimi zavedati tveganja, ki ga slabo umirjena bolezen predstavlja za mater in plod. V primerih hudega zagona bolezni, kot je sistemski eritematozni lupus, je nujno potrebno zdravljenje, ker je sicer ogroženo ne samo življenje matere, ampak tudi ploda. Bolnice moramo seznaniti tudi z vsemi tveganji in koristmi zdravljenja, saj se morajo o zdravljenju tudi same aktivno odločati, se z njim strinjati in pri njem sodelovati.

Najbolj pogosta vprašanja, ki jih postavljajo bolnice z revmatičnimi boleznimi, so:

• Ali sem zaradi moje bolezni manj plodna? 
• Ali bo nosečnost poslabšala moje zdravstvene težave? 
• Ali bo zaradi moje bolezni nosečnost potekala huje kot pri zdravih vrstnicah? 
• Kakšna zdravila lahko uživam med nosečnostjo? 
• Ali bo moj otrok zdrav?

Večina revmatičnih bolezni ne vpliva na plodnost. Težave z zanositvijo se lahko pojavijo le pri določenih boleznih, predvsem pri t. i. sistemskih boleznih veziva, kot so sistemski eritematozni lupus ali sistemska skleroza. Pri sistemskem eritematoznem lupusu obstaja tudi večje tveganje za spontane splave po 10. tednu nosečnosti. Spontani splavi so večinoma povezani s prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles v materinem krvnem obtoku. Ta protitelesa vplivajo na tvorbo krvnih strdkov v različnih organih, tudi v maternični posteljici. Ženskam, ki so zaradi prisotnosti teh protiteles že imele spontane splave, pri ponovni nosečnosti predpisujemo zdravila proti strjevanju krvi. Treba pa je poudariti, da niso vsi splavi pri bolnicah s sistemskim eritematoznim lupusom povezani s prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles. Velja tudi obratno: ne splavijo vse ženske, ki imajo ta protitelesa v krvnem obtoku.

Na zmanjšano plodnost lahko vplivajo nekatera zdravila, ki jih predpisujemo pri revmatičnih boleznih. To velja zlasti za zdravila, kot je ciklofosfamid, ki ga predpisujemo pri težjih oblikah bolezni. Pri moških, ki zaradi sklepnega vnetja uživajo sulfasalazin, se lahko zmanjšata število in gibljivost semenčic. Po nekaterih podatkih so lahko vzrok za zmanjšano plodnost tudi nekatera zdravila iz skupine nesteroidnih antirevmatikov (npr. indometacin in celekoksib), ker zavirajo razvoj maternične posteljice.

Revmatoidni artritis, psoriatični artritis
Pri ženskah z revmatoidnim artritisom, juvenilnim kroničnim artritisom in nekaterimi oblikami psoriatičnega artritisa se bolezen med nosečnostjo običajno izboljša. Do izboljšanja pride pri približno 80 % bolnic, pojavi pa se že v prvem trimesečju in traja ves čas nosečnosti. Napovednih znakov, po katerih bi lahko predvideli, ali bo nosečnost ugodno vplivala na bolezen, žal ne poznamo. Na žalost se po porodu bolezen običajno poslabša, pri tretjini že po enem mesecu, skoraj pri vseh pa po 4 mesecih. Revmatoidni artritis nima neugodnega vpliva na plod. Izjemoma se zgodi, da ima novorojenček nizko porodno težo, če je bila bolezen med nosečnostjo zelo aktivna.

Glede vpliva dojenja na bolezen so mnenja deljena. Po nekaterih podatkih dojenje poslabša artritis, po nekaterih ga izboljša, zato je težko svetovati, ali naj ženska s temi revmatičnimi boleznimi doji ali ne.

Ankilozirajoči spondilitis
Potek ankilozirajočega spondilitisa se med nosečnostjo običajno ne spreminja. Zaradi fizioloških sprememb v nosečnosti pa so pogoste bolečine v hrbtenici. Vezi namreč postanejo ohlapnejše, zlasti v zadnjem trimesečju nosečnosti. Gre za normalen odgovor telesa na potrebo po sproščanju vezi v medenici, kar omogoča lažji prehod plodu skozi porodni kanal. Ohlapnost hrbteničnih vezi zveča upognjenost hrbtenice v križnem delu, kar po eni strani omogoča boljše ravnotežje, ki bi bilo sicer porušeno zaradi zvečanega trebuha, po drugi strani pa povzroča bolečine v hrbtenici. Na slednje običajno blagodejno vplivajo sprostitev, počitek in usmerjena telovadba.

Sistemski eritematozni lupus
Za sistemski eritematozni lupus je značilna zelo pestra prizadetost organov: od blage, ko so prizadeti koža in sklepi, do hujše, ko so okvarjeni življenjsko pomembni organi. Nosečnost lahko zelo različno vpliva na potek bolezni. Po izsledkih dosedanjih raziskav, v katerih so spremljali nosečnice s sistemskim eritematoznim lupusom, lahko sklepamo, da bo približno polovica bolnic donosila otroka brez večjih težav. Ugoden razplet nosečnosti pričakujemo zlasti pri bolnicah, pri katerih je vsaj 6 mesecev pred zanositvijo bolezen umirjena.

Pri zelo hudem poslabšanju bolnicam svetujemo prekinitev nosečnosti, kar običajno izboljša bolezen, ne pa vselej. Predhodna ledvična prizadetost predstavlja večje tveganje za zaplete med nosečnostjo. To velja zlasti, kadar bolezen prizadene ledvična telesca v celoti. Stopnjo ledvične okvare določajo zdravniki z ledvično biopsijo. Bolezen se lahko poslabša tudi po porodu. V vseh mesecih nosečnosti obstaja enako tveganje za poslabšanje bolezni. Bolnice običajno občutijo poslabšanje bolezni najprej s splošnimi znaki, kot so slabo počutje in zvišana telesna temperatura ali prizadetost sklepov in kože.

Bolnice s sistemskim eritematoznim lupusom in z nekaterimi drugimi boleznimi, kot sta npr. Sjögrenov sindrom in sistemska skleroza, imajo lahko v svoji krvi protitelo, ki ga označujemo z imenom protitelo proti antigenu-Ro (anti-Ro protitelo). Ta beljakovina prehaja skozi posteljico in lahko pri 2 % žensk vpliva na plod. Plod zboli za boleznijo, ki ji rečemo neonatalni lupus. Pri tej bolezni se pojavljajo prehodne kožne spremembe, ki izginejo v nekaj mesecih po porodu, in poškodbe plodovega srčnega prevodnega sistema. Če je poškodovan srčni prevodni sistem, ima novorojenček premajhen srčni utrip in potrebuje srčni vzpodbujevalnik. Nosečnice s sistemskim eritematoznim lupusom običajno pregledujemo enkrat na mesec, pri materah s protitelesi proti antigenu Ro pa mora biti nadzor še pogostejši. Od 16. do 27. tedna nosečnosti opravljamo vsaka dva tedna ultrazvočno preiskavo plodovega srca in v primeru sprememb nosečnicam predpišemo zdravilo, ki prehaja skozi posteljico.

Praviloma velja pravilo, da nosečnice ne smejo prejemati zdravil, če se pred tem ne posvetujejo z zdravnikom. O načinu zdravljenja nosečih žensk z revmatizmom se zdravniki odločimo glede na ogroženost matere in ploda. Uporabljamo različna zdravila, največkrat predpisujemo tista iz skupine nesteroidnih antirevmatikov in glukokortikoide.

Uporaba nesteroidnih antirevmatikov med nosečnostjo
Nesteroidne antirevmatike uporabljamo med nosečnostjo za lajšanje bolečin in sklepnih oteklin, vendar moramo to zdravljenje prekiniti 6 do 8 tednov pred porodom. Uporaba teh zdravil v zadnjem mesecu pred porodom lahko vpliva na plodov krvni obtok ali zveča možnost krvavitve med porodom. Isto velja tudi za majhne odmerke acetilsalicilne kisline (100 mg).

Za novejša zdravila iz te skupine (t. i. za COX-2 selektivna protivnetna zdravila) ni na voljo dovolj podatkov o možni škodljivosti, zato jih med nosečnostjo ne priporočamo.

Večina nesteroidnih antirevmatikov se izloča v materino mleko, vendar v majhnih količinah. Po priporočilih Ameriškega združenja pediatrov nesteroidni antirevmatiki pri doječih materah niso prepovedani, vendar priporočajo, da mati vzame zdravilo takoj na začetku dojenja ali neposredno po njem.

Majhne odmerke glukokortikoidov med nosečnostjo lahko varno uporabljamo. Včasih je treba predpisati tudi večje odmerke. Veliki odmerki prehajajo skozi posteljico in lahko povzročijo zaostalost v rasti ploda ali prezgodnji porod. Taki otroci imajo, čeprav redko, lahko pozneje v življenju težave s koncentracijo. Druga zdravila, ki vplivajo na imunski odziv in jih običajno predpisujemo pri sistemskem eritematoznem lupusu in/ali pri revmatoidnemu artritisu, uporabljamo le izjemoma. Zdravljenje mora potekati pod skrbnim nadzorom revmatologa in ginekologa.

Odkar obstaja človeški rod, se je v posameznem kraju našel kdo, za katerega so rekli, da ima zdravilno moč, da je »zdravilec«. Običajno je zdravil z različnimi metodami: zelišči, kiropraktiko, polaganjem rok, vodnimi oblogami in podobno. Vzroki za tovrstno zdravljenje so po svetu različni, običajno pa so se ljudje zatekali k zdravilcem, ker jim medicina ni bila dostopna, bodisi zaradi finančnega pomanjkanja bodisi zaradi položaja in okolja, v katerem so živeli. V zadnjem stoletju so se v Evropo razširile vzhodnjaške metode zdravljenja: od hipnoze, akupunkture, refleksoterapije in energoterapije do drugih eksotičnih zdravilskih metod, s katerimi so se tisočletja zdravili ljudje na Bližnjem in Daljnem vzhodu. Pri nas so v poznih sedemdesetih letih, ko je bilo ustanovljeno Društvo za akupunkturo in tradicionalno medicino, poskušali ločiti te oblike zdravljenja na tiste, ki uporabljajo tradicionalne oblike zdravljenja, in na one, ki temeljijo na eksotičnem in imaginarnem pristopu (energoterapija, iridodiagnostika, aromaterapija in druge eksotične metode). Med tradicionalne oblike so uvrstili: akupunkturo, homeopatijo, fitoterapijo (zdravljenje z zelišči), manualno medicino, hipnozo in refleksoterapijo. Od teh sta se uveljavili akupunktura in manualna medicina, ki ne sodita več med zdravilske (alternativne) metode, saj sta si z natančnimi in dokazljivimi kliničnimi poskusi pridobili položaj sodobnega in strokovnega zdravljenja.

Med zdravilstvom in medicino je več pomembnih razlik. Medicina deluje na osnovi strokovnih dognanj in nenehnega ustvarjanja ter izpopolnjevanja na znanosti temelječega novega znanja. Ravna se po poklicnih zapovedih in spoštuje etična merila. Zdravilstvo pa ponuja načine zdravljenja, ki naj bi temeljili na nekakšnem »holističnem načelu« (načelu »celovitega« zdravljenja) in na miselnosti, ki pri obravnavanju posameznika ne upošteva racionalnih in znanstvenih načel. Zdravilstvo torej zavrača in zanemarja uveljavljene in preverjene medicinske metode za ugotavljanje in zdravljenje bolezni. Ponuja predvsem izboljšanje osebnega ugodja in občutka zdravja, pri čemer ga ne skrbi dejanska (organska) osnova bolezni. Etična načela takega pristopa so lahko zelo vprašljiva, saj pogosto pomenijo lažno upanje in izgubljene priložnosti za učinkovito zdravljenje.

Kljub nedvomnemu napredku se je ugled medicine v očeh javnosti v zadnjem desetletju presenetljivo zmanjšal. Ljudje so kritični in nezadovoljni predvsem zaradi neosebnega sodobnega obravnavanja in zdravljenja. Zdi se jim, da se v medicini preveč časa nameni ukvarjanju z boleznijo in bolnim organom ter premalo posamezniku kot celovitemu bitju z vsemi dodatnimi (tudi psihičnimi) težavami. Soočeni smo s pojavom, da je zdravilstvo začelo zelo uspešno izrabljati načeti ugled medicine.

Zdravilstvo se nenehno upira strokovnim preizkusom in preverjanju dokazov o učinkovitosti njihovega zdravljenja, kot mora to obvezno izvajati medicina, npr. pri preizkušanju novih postopkov in zdravil.

Sedanje stanje zdravilstva v Evropi in po svetu je zelo različno, kar je odsev različne zgodovine medicine in sistemov javnega zdravstva. Slovenija je vseskozi imela svoje zdravilce, ne pa tudi posebnih šol za zdravilstvo, prav tako se niso uveljavili kot del zdravstvenega sistema. Zdi se tudi, da so bili doslej pri nas zdravilci manj številni kot v večini evropskih držav, v katerih obstojajo uradne ustanove, namenjene šolanju. Razmere na tem področju pa se zadnje čase tudi pri nas hitro spreminjajo (nastajajo različna društva in šole, prirejajo se tečaji, podeljujejo diplome in podobno).

Družbi in državi ne sme biti vseeno, kaj se dogaja z zdravjem ljudi izven obstoječih medicinskih ustanov. Zdravilstvo postaja pojav, ki zavzema vedno večje socialne in ekonomske razsežnosti. To se odraža na ravni posameznika in njegovega okolja ter prinaša tudi učinke s pomembnimi negativnimi ali celo tragičnimi posledicami. Te dejavnosti se danes nezadržno širijo, izmikajo se nadzoru in ne upoštevajo pravil, ki sicer veljajo za javno zdravstvo. Da se je zdravilstvo pri nas tako razširilo, je kriva tudi zakonodaja. Ni še dokončno sprejete ustrezne zakonodaje, ki bi urejala delovanje in izobraževanje zdravilcev, jih nadzorovala in po potrebi tudi kaznovala ter določila, v kakšnih prostorih se sme ta dejavnost izvajati.

Urejanja tega področja so se lotili tudi v Evropski skupnosti in posebne komisije zadolžili, da preverijo učinkovitost in varnost različnih oblik ter metod zdravilstva. Pripraviti morajo tudi ustrezno zakonodajo, ki bo veljala tudi pri nas, z ohranitvijo določenih lokalnih pristojnosti. V državah članicah so zakoni še zelo različni, večinoma pa dovoljujejo mnoge vrste zdravilstva, vendar pa jih tudi nadzirajo. Pri nas zaenkrat ministrstvo za zdravje zdravilcem ne podeljuje licenc, zato je torej pravno gledano to bolj ali manj ilegalno delovanje.

Pomembno je, da se od zdravilcev zahteva enaka odgovornost za zdravje posameznikov kot od zdravnikov in skrbno vodenje dokumentacije. Njihovo delovanje je treba strogo nadzirati. Imeti bi morali vsaj osnovno medicinsko znanje, ki je potrebno, da prepoznajo nevarne bolezni in stanja, pri katerih je nujno takojšnje medicinsko ukrepanje, ter tiste resne bolezni, pri katerih se zdravljenja ne smejo lotevati.

Zdravilci morajo posameznika poučiti o načrtovanih postopkih zdravilstva, da se le-ta zanje lahko odloča samostojno in prostovoljno. Pred začetkom obravnave je treba pridobiti podpis, s katerim posameznik da zavestno in svobodno privolitev za posege v telo. Posameznik mora biti seznanjen, da bo zdravljen z metodami, ki ne temeljijo na znanstveno dognanih dejstvih. Tiste, ki še nimajo diagnoze bolezni, mora zdravilec posvariti, da utegnejo zamuditi ugoden čas za medicinsko zdravljenje. »Stranke« zdravilcev je treba tudi odškodninsko zavarovati za okvare zdravja, ki bi utegnile biti posledica ukrepanja zdravilca.

Ob razmišljanju o uradnem dovoljenju ali prepovedi za delovanje zdravilcev pri nas je treba upoštevati, da zdravilci opravljajo v družbi vlogo, ki bi jo težko v celoti prevzela medicina. Veliko posameznikov, ki se zatekajo k zdravilstvu, je namreč takih, da zdravnikov niti ne potrebujejo niti jih ne iščejo. Vsaj nekateri od teh bi v primeru prepovedi in zatrtja zdravilstva še dodatno obremenjevali že itak skrajno obremenjeno javno zdravstvo.

Ostaja vprašanje, ali naj se z zdravilstvom ukvarjajo samo zdravniki ali tudi drugi. V drugih državah imajo dovoljenje za opravljanje zdravilstva tudi nezdravniki, vendar so ustrezno izobraženi. Pri nas bo treba določiti, kakšna znanja mora obvladati zdravilec nezdravnik. Potrebni bosta skrbna presoja in previdnost pri podeljevanju licenc posameznemu prosilcu nezdravniku, delovanje zdravilcev brez licence pa bo treba zakonsko preganjati.

Zdravnikom verjetno ni mogoče prepovedati, da se ukvarjajo z zdravilstvom, vendar bi se v tem primeru najbrž morali odreči svoji zdravniški licenci. Nikakor se namreč ne sme zabrisati meje med medicino in zdravilstvom. Kritičen zdravnik, ki prakticira medicino in zdravilstvo, verjetno neprestano prihaja v nasprotja s strokovnimi in etičnimi načeli medicine. Poleg tega se lahko zgodi, da prepušča izbiro zdravljenja posamezniku, ki je tako zapeljan v zmotno prepričanje, da je pri takem zdravniku obravnavan po načelih medicine. Manj kritičen zdravnik pa prihaja v skušnjavo, da na svojih bolnikih preskuša zdravilske metode tudi takrat, ko so v nasprotju s pravili stroke in bolnikovimi koristmi. Taka ravnanja so pri nas že pripeljala do tragičnih posledic.

Številne revmatične bolezni, pri katerih vzrokov za nastanek še ne poznamo in niso ozdravljive, so prav gotovo »hvaležno« področje za zdravilstvo. Razlogov za zatekanje k zdravilstvu je več. Narava nekaterih revmatičnih težav in bolezni je taka, da so kratkotrajne in po določenem času tudi same minejo (npr. bolečine v križu, vratu, zunajsklepni revmatizem, sklepna vnetja po okužbah, ob virozah). Če se taki posamezniki zdravijo pri zdravilcu, se ustvarja lažni vtis, da je bilo zdravljenje učinkovito in uspešno.

Določene revmatične bolezni je včasih na začetku težko ugotoviti, kar lahko zelo bega posameznika. Vesten zdravnik mora pri ugotavljanju revmatične bolezni dostikrat napraviti številne laboratorijske, rentgenske in druge preiskave, za kar zaradi dolgih čakalnih dob potrebuje veliko časa. Če je potreben še pregled pri specialistu, na katerega se prav tako dolgo čaka, se postopki še dodatno zavlečejo. Sočasno pa se posamezniku ponuja zdravilec iz sosednje ulice, ki mu že v prvem trenutku zagotovi, da ve, kaj mu je, in da zna njegove težave tudi pozdraviti.

Podobno se dogaja, ko je revmatična bolezen že ugotovljena. Navadno se revmatik z njo težko sprijazni, je nestrpen in takoj pričakuje učinke zdravljenja. Če se to ne zgodi, je nezadovoljen, postane nezaupljiv, se boji, kaj se bo še zgodilo v poteku bolezni. Če je zaradi napredujočega poteka (kar je na srečo redko) revmatično bolezen težko ali nemogoče obvladati, je položaj zelo težak za oba, zdravnika in revmatika. In spet je tu zdravilec, ki obljublja nemogoče.

Ne tako zanemarljiv vzrok za zatekanje k zdravilcem je tudi dejstvo, da je slovenski zdravstveni sistem teoretično brezplačen. Pri zdravilcih pa je treba ponavadi odšteti kar precejšnje vsote denarja, kar dodatno zvečuje vrednost in ugled zdravilstva. Saj kar je zastonj, ni dosti vredno!

Velike količine tablet, ki jih zdravniki predpišemo za različne težave (zlasti, če posamezniki obiskujejo več specialistov), povzročajo odtujitev iz zdravniških ambulant. Pri zdravljenju npr. revmatičnih bolezni uporabljamo zdravila, ki imajo lahko neželene učinke, ki so opisani v navodilu za uporabo, ki jih nekateri tudi prebirajo, kar seveda spodbujamo. Zato se lahko zgodi, da se posameznik tega ustraši in ne jemlje predpisanih zdravil. Na drugi strani pa se ponuja zdravilec, ki mu ne predpiše nobenega »strupa«, temveč ga npr. s polaganjem rok, v intimnem, mirnem prostoru prepriča, da se bo bolezen izboljšala tudi brez zdravil.

Bolečina je obvezna spremljevalka večine revmatičnih bolezni. Njeno odpravljanje je dostikrat zelo zahtevno in odvisno od raznih dejavnikov. Vsak jo namreč doživlja po svoje in se nanjo različno odziva. Na pojavljanje in intenzivnost bolečine vplivajo torej številni psihološki, socialni in kulturni dejavniki. Bolečino zdravimo predvsem z različnimi zdravili, včasih pa tudi z drugimi postopki (brez zdravil).

Placebo je »prazno« zdravilo, ki ne vsebuje nikakršnih zdravilnih učinkovin, česar pa posameznik ne ve. Dogaja se, da tako navidezno zdravilo različno dolgo učinkuje in zmanjšuje ali celo odpravi bolečine. Včasih pride pri zdravljenju s placebom celo do prehodnega izboljšanja laboratorijskih testov, ki označujejo npr. revmatično vnetje, kar je še težje razložiti.

Že dolgo časa poznamo precej nenavadno dejstvo, da je prav med revmatiki približno 30 % takih, pri katerih ugotavljamo t. i. »placebo učinek« na bolečino.

Homeopatijo je v daljni preteklosti razvil nemški zdravnik Samuel Hahneman (1755–1843). Ugotovil je namreč, da zaužitje kinina, ki zdravi malarijo, povzroči večino bolezenskih znakov, kot jih povzroči sama bolezen. Po številnih poskusih je prišel do sklepa, da »podobno zdravi podobno«.

Homeopatija je način zdravljenja različnih bolezni, tudi revmatičnih, ki se močno razlikuje od današnjega zahodnega načina. Trdi, da je določeno bolezen najbolje zdraviti z zdravilom, ki bi pri zdravi osebi povzročilo enake bolezenske znake kot ta bolezen. Mnoga homeopatska zdravila, ki jih izpostavijo postopkom redčenja in stresanja, so tako razredčena, da v njih ni niti ene same molekule prvotne učinkovine. Homeopati verjamejo, da se neka (še nedoločljiva) informacija (»spomin vode«) prenaša skozi proces stresanja in redčenja, kar vpliva na učinkovitost zdravila. Ideja je čudna, nedoločena in nedokazana. Kljub temu je v preteklosti homeopatija pomembno prispevala k razvoju medicine. Nasprotovala je zdravilom in postopkom v davni preteklosti, ki so bili mnogokrat nevarnejši kot bolezen, ki so jo poskušali zdraviti. Tako so opustili postopke zdravljenja, kot so puščanje krvi, klistiranje in prevelika uporaba živosrebrovih spojin. Homeopatija se je v večini dežel pojavljala in vračala v valovih. Trenutno doživlja preporod tako v Združenih državah Amerike kot v Evropi. Razširila se je tudi pri nas. Ponovno obujanje homeopatije temelji na splošni želji po alternativnih, manj škodljivih naravnih zdravilih ter na razočaranju nad stehniziranim, neosebnim medicinskim zdravljenjem. Vendar pa nobeno od glavnih načel homeopatije ni v soglasju s splošno sprejetimi medicinskimi znanji. Glavno vprašanje je, ali homeopatija zares deluje? Nedvomno jo mnogi bolniki in zdravniki priznavajo kot uspešno. Vprašanje je tudi, ali imajo homeopatska zdravila podobno ali boljše delovanje od placeba? Narejenih je bilo kar nekaj raziskav, ki pa niso prinesle odgovorov. Homeopati trdijo, da modernih metod za preverjanje delovanja ni mogoče uporabljati pri homeopatskem zdravljenju, ker je to zelo prilagojeno posamezniku in se tudi ne ujema z diagnostičnimi medicinskimi merili. Drugi spet dokazujejo, da je homeopatijo možno preskusiti po veljavnih strokovnih merilih. Nujno potrebni bodo – poleg dokazovanja učinkovitosti – tudi podatki o možnih posrednih in neposrednih tveganjih pri uporabi homeopatije.

O uporabi zdravilnih zelišč ali fitoterapiji je pri nas malo strokovnih razprav. Z njihovim oglaševanjem in prodajo pa se srečujemo vsepovsod. Zanimivo je, da po mnenju tistih, ki se s fitoterapijo ukvarjajo, razna zelišča zdravijo (pre)številne bolezni, med njimi tudi revmatične. Za take trditve nimajo znanstvenih dokazov, saj s temi pripravki večinoma niso opravili ustreznih raziskav za preverjanje njihove učinkovitosti in varnosti. Ponavadi se pri oglaševanju in ponujanju teh »zdravil« sklicujejo na posameznike (anekdotične primere), ki naj bi jim ti izdelki zelo pomagali in jih zato priporočajo tudi drugim. Potrebno bo boljše poznavanje delovanja in učinkov zelišč, dokazovanje njihove učinkovitost ter kritično presojanje njihove uporabe. Kajti tudi uživanje zdravilnih zelišč ni povsem brez nevarnosti, čeprav praviloma ne škodujejo. Zdravilnih zelišč, ki bi uspešno zdravila revmatične bolezni, zaenkrat še ne poznamo. Uporaba zdravilnih zelišč pri revmatiku je nevarna, kadar bolnik zaradi tega opusti jemanje potrebnih zdravil in postopke zdravljenja.

Odnos družbe in delodajalcev do bolnih in invalidov je pogosto neustrezen in neprijazen. Dostikrat je temu krivo dejstvo, da se slednji svojih pravic ne zavedajo dovolj in jih tudi ne poznajo. Revmatične bolezni lahko zaradi težav in sprememb, ki revmatike ovirajo pri njihovem poklicnem delu ter ustvarjanju, povzročajo začasno nezmožnost za delo, zato je potreben različno dolg bolniški dopust. Po daljšem trajanju bolezni lahko nastanejo različne stopnje invalidnosti. Seveda je to odvisno od posamezne revmatične bolezni, njene resnosti in napredovanja, oddaljenosti od delovnega mesta, narave dela, delovnih obremenitev in podobno. Pri tem je zelo pomembna tudi motivacija za delo, ki jo delovno okolje in sodelavci lahko spodbujajo ali ovirajo. Posamezen revmatik, ki opravlja lažje, npr. pisarniško delo, lahko kljub sklepni in drugi prizadetosti ostane aktiven, včasih z določenimi omejitvami in prilagoditvami na delovnem mestu. Po drugi strani pa revmatik s podobno prizadetostjo, ki opravlja težko telesno delo, tega ne bo zmogel in bo pri njem potreben drugačen pristop. Če je potek bolezni kljub ustreznemu zdravljenju hiter in napredujoč, lahko pride do splošne nezmožnosti za delo, ki navadno vodi v invalidsko upokojitev.

Delazmožnost je opredeljena kot zmožnost posameznika, da uspešno opravlja svoj poklic s polnim delovnim učinkom in brez škode za svoje zdravje od prvega dne pa do konca delovne dobe, ko se starostno upokoji. Na delazmožnost na eni strani vplivajo psihične in telesne lastnosti posameznika ter bolezni, na drugi strani pa duševne in okoljske obremenitve delovnega mesta, dejavniki okolja, varstvo pri delu in raven socialnega ter zdravstvenega varstva. Ocena delazmožnosti je lahko splošna ali specifična. Pri prvi opredeljujemo neopredeljene obremenitve, pri drugi pa obremenitve pri točno določenih delih in poklicih.

Ocenjevanje delazmožnosti je pogosto ena najbolj spornih točk v medsebojnem odnosu med zdravnikom in bolnikom, saj si stojita nasproti medicinska stroka in posameznikovo osebno doživljanje bolezni ter njegova pričakovanja.

Bolniški dopust je posledica začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni, poškodb, nege in drugih vzrokov. Ločimo absolutno in relativno nezmožnost za delo. Absolutna nezmožnost za delo ni odvisna od obremenitev na delovnem mestu, saj je posameznik upravičen do bolniškega dopusta zaradi narave bolezni ne glede na delo, ki ga opravlja. Navadno je potreben zaradi nenadno nastale revmatične bolezni ali njenega poslabšanja. Bolniški dopust je seveda različno dolg. Revmatik ga zaključi takoj, ko je bolezen obvladana in se spet počuti sposobnega za delo, kar se mora skladati z mnenjem zdravnika, ki takega posameznika zdravi, in mnenjem zdravniške komisije. Določanje relativne nezmožnosti za delo pa lahko povzroča več problemov, saj zahteva poznavanje delovnega mesta in bolnika v njegovem delovnem, družinskem in socialnem okolju.

Bolniški dopust se torej lahko konča z vrnitvijo na delo ali invalidsko upokojitvijo. Po daljši bolniški odsotnosti se delavec težko vrne na delo, saj dostikrat izgubi zaupanje v svoje sposobnosti, poleg tega se hitro spreminjajo tudi proizvodni procesi in pravila v poslovanju. Osebni zdravnik ima pri vračanju na delo zelo pomembno vlogo. Včasih je treba omogočiti prehodno delo s skrajšanim delovnim časom, povezovanje z delovno organizacijo in pristojnim specialistom za medicino dela.

Potrebe posameznika po bolniškem dopustu, njegovi pogostosti in dolžini so odvisne od več dejavnikov: same bolezni in odzivanja nanjo, osebnostnih lastnosti, odnosa do dela, od narave dela, stopnje izobrazbe, kulturnega ozadja in družbenih razmer.

Ob porušenem razmerju teh dejavnikov lahko pride do (neupravičenega) bega pred delom, ki se navadno kaže kot pretirano in vztrajno iskanje pravic iz zdravstvenega in invalidskega zavarovanja, kot so bolniški dopust, dodelitev lažje zaposlitve, skrajšani delovni čas in celo invalidska upokojitev.

Revmatoidni artritis
Na zmožnost za delo pri bolniku z revmatoidnim artritisom vplivajo izraženost bolezni, število in stopnja prizadetosti sklepov, trajanje bolezni, poleg tega pa tudi delovno mesto oziroma narava dela. Sindrome, ki so pridruženi revmatoidnemu artritisu (npr. Sjögrenov sindrom) in morebitne prizadetosti drugih tkiv in organov (npr. vaskulitis, vnetje rebrne mrene in podobno), je treba dodatno upoštevati pri oceni zmožnosti za delo. Pri tej bolezni zaradi razobličenja in vnetne prizadetosti sklepov največkrat nastanejo različne stopnje invalidnosti, kar včasih povzroči splošno nezmožnost za delo, zato je potrebna invalidska upokojitev. To je odvisno tudi od narave dela (prej in pogosteje pri težkih fizičnih delih, manj pogosto pri lažjem delu). Možne so tudi olajšave, npr. skrajšan delovni čas in premestitev na lažje delovno mesto ter prekvalifikacija (sprememba poklica).

Serološko negativni spondiloartritisi
Serološko negativni spondiloartritisi so bolezni, pri katerih je pogosto potrebna zgodnja prekvalifikacija, izjemoma invalidska upokojitev. To velja predvsem za ljudi, ki opravljajo fizično naporno delo, v neugodnih mikroklimatskih pogojih (nizke temperature delovnega okolja, vlaga, prepih), v nefiziološkem položaju, sede ali stoje brez možnosti razgibanja, ob tekočem traku z normiranim delom in podobno.

Praviloma so revmatiki s temi boleznimi zmožni za delo, če upoštevajo navodila za zdravljenje in izvajajo vsakodnevno telesno vadbo, torej so aktivni pri svojem zdravljenju. Pri delu se morajo izogibati dvigovanju, nošenju in potiskanju bremen, težjih od 15 kilogramov, ter opravilom, pri katerih so v stalni prisilni telesni drži.

Osteoartroza perifernih sklepov
Na zmožnost za delo seveda vplivata mesto in razširjenost osteoartroze. Predvsem je pomembno, ali gre za napredovalo osteoartrozo velikih perifernih sklepov s težjo prizadetostjo delovanja in gibljivosti teh sklepov. Pomembno je še delovno mesto in narava dela. Pri srednje hudi osteoartrozi velikega sklepa pri posamezniku, ki dela stoje, traja nezmožnost za delo praviloma kratek čas (toliko časa, dokler trajajo hujše težave). Na zmožnost za delo ne vpliva bistveno npr. osteoartroza malih sklepov rok. Vendar to ne velja za poklice, pri katerih so potrebni fini gibi in ustrezna spretnost rok (npr. poklic šivilje).

Osteoartroza hrbtenice
Bolečine v vratu in križu, ki so lahko posledica različno izraženih osteoartrotičnih sprememb na hrbtenici, so najpogostejši vzrok začasnih nezmožnosti za delo. Bolniški dopusti so praviloma predolgi. Pri ocenjevanju zmožnosti za delo so te težave pogosto zelo problematične, saj se za njimi skriva največ psihogenih vzrokov in rentnih teženj ter zahtevkov. Vodilo pri ugotavljanju in ocenjevanju nezmožnosti za delo pri bolečini v vratu in križu so prisotni klinični in drugi dokazi za upravičenost določenih težav (npr. napetost obhrbteničnih mišic, spremembe krivin hrbtenice, morebitni znaki prizadetosti živcev, hujše rentgenske spremembe hrbtenice). Bolniki s ponavljajočo se bolečino v križu, ki jo povzroča spondiloartroza hrbtenice, se morajo pri delu izogibati dvigovanju, nošenju in potiskanju bremen, težjih od 15 kilogramov, ter delovnim opravilom, pri katerih so v stalni prisilni telesni drži. Nezmožnost za delo naj traja le toliko časa, dokler so prisotni dokazljivi znaki bolezni. Bolnike z dokazanin zdrsom medvretenčne ploščice in vsemi posledičnimi težavami pogosto zdravijo operativno, včasih tudi brez operacije (konzervativno), zato sta dostikrat nujna dolgotrajnejši bolniški dopust in ustrezna rehabilitacija.

Protin
V akutnem obdobju bolezni, ko so prisotne hude bolečine in drugi znaki vnetja prizadetega sklepa, je različno dolg bolniški dopust upravičen (skladno s trajanjem akutnih znakov).

V kroničnem obdobju bolezni upoštevamo delovne pogoje in zmanjšano gibljivost posameznih sklepov ter morebitno prizadetost ledvic.

Protinu so pogosto pridružene tudi druge presnovne motnje in bolezni, kot so sladkorna bolezen, zvišana raven maščob v krvi, debelost in zvišan krvni tlak, ki lahko dodatno zmanjšujejo zmožnost za delo.

Sistemske bolezni vezivnega tkiva
Pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva je prav tako treba upoštevati posameznikovo splošno stanje, prognozo bolezni, stopnjo prizadetosti tkiv in notranjih organov (mišic, sklepov, ledvic, osrednjega in perifernega živčevja, pljuč, srca), zdravljenje z velikimi odmerki glukokortikoidov in imunomodulirajočimi zdravili ter naravo dela.

Bolniki s hujšo prizadetostjo več organov so praviloma nezmožni za vsakršno delo. Presoja o zmožnosti za delo je odvisna od aktivnosti bolezni in prizadetosti posameznih organov. Vsako poslabšanje bolezni, ki ga je praviloma treba dodatno zdraviti, je razlog vsaj za začasno nezmožnost za delo

Kadar z ustreznimi preiskavami ugotovimo, da so pri revmatiku nastopile trajne okvare gibal in drugih telesnih delov, ki pomembno zmanjšujejo sposobnost za delo na obstoječem delovnem mestu in jih ni mogoče izboljšati, je treba takega posameznika predstaviti invalidski komisiji zaradi ocene invalidnosti.

Invalidnost je torej posledica sprememb v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali medicinsko rehabilitacijo. Pri takem posamezniku se zmanjša zmožnost za:

• zagotovitev delovnega mesta, 
• ohranitev delovnega mesta, na katerem je bil posameznik zaposlen ob nastanku invalidnosti,
• poklicno napredovanje.

Invalidnost je lahko posledica poškodbe pri delu, poklicne bolezni, bolezni (npr. revmatične) in poškodbe izven dela; ugotavlja jo invalidska komisija.

Invalidnost razvrščamo v tri kategorije:

• I. kategorija invalidnosti pomeni splošno nezmožnost za delo in je podana tedaj, ko posameznik ni več sposoben opravljati organiziranega pridobitnega dela, ker je v celoti izgubil delovno zmožnost ali če se je njegova delovna zmožnost zmanjšala za več kot polovico, vendar nima več preostale delovne zmožnosti. 
• II. kategorija invalidnosti pomeni poklicno nezmožnost za delo. V tem primeru je delovna zmožnost zmanjšana za 50 odstotkov ali več, posameznik v svojem poklicu ni več sposoben za delo s polnim delovnim časom, lahko pa po opravljeni poklicni rehabilitaciji dela s polnim delovnim časom v drugem poklicu. 
• III. kategorija invalidnosti vključuje dve možnosti: zmanjšano zmožnost za delo in omejeno zmožnost za delo. Zmanjšano zmožnost za delo pridobi posameznik, ki s poklicno rehabilitacijo ali brez nje ni več zmožen za delo s polnim delovnim časom, lahko pa opravlja določeno delo vsaj polovico polnega delovnega časa. Omejeno zmožnost za delo pridobi tisti, ki ima zmanjšano delovno zmožnost za svoj poklic za manj kot 50 odstotkov ali še lahko dela v svojem poklicu s polnim delovnim časom, ni pa zmožen za delo na delovnem mestu, na katerega je razporejen.

Za uvedbo postopka za ugotavljanje invalidnosti mora biti izpolnjen pogoj, da je zdravljenje končano. Pri invalidnosti II. ali III. kategorije se obvezno ugotavlja preostala delovna zmožnost posameznika. Presoditi je treba:

• ali invalid lahko dela s polnim delovnim časom, 
• ali delovni napor ne bo poslabšal njegove invalidnosti na drugem delovnem mestu, ki ustreza njegovi strokovni izobrazbi ali usposobljenosti, 
• ali se lahko s poklicno rehabilitacijo usposobi za delo s polnim delovnim časom na drugem delovnem mestu, 
• ali lahko določeno delo opravlja vsaj s polovico polnega delovnega časa.

Poklicna rehabilitacija je proces, v katerem se posameznik usposobi za drug poklic ali delo, da je nato lahko premeščen na drugo delovno mesto ali se spet zaposli oziroma vključi v delovno okolje. Pomeni lahko tudi usposobitev za opravljanje istega poklica ali dela, ob tem pa se poskrbi za ustrezno prilagoditev delovnega mesta z ustreznimi in potrebnimi tehničnimi pripomočki.

Do poklicne rehabilitacije je upravičen invalid II. kategorije, ki na dan nastanka invalidnosti še ni dopolnil 50 let in se glede na preostalo delovno zmožnost lahko usposobi za drugo delo, ki ga bo opravljal polni delovni čas.

Drugo delovno mesto mora ustrezati zdravstvenemu stanju oziroma naravi spremembe v zdravstvenem stanju, ki ne sme poslabšati invalidnosti. Izbira drugega delovnega mesta je odvisna od ocene preostale delovne zmožnosti, splošne in strokovne izobrazbe, delovnih izkušenj, osebnih lastnosti, pripravljenosti za določeno delo, delovnih razmer pri delodajalcu in ustreznosti delovnega okolja.

• invalidska pokojnina 
• pravica do poklicne rehabilitacije in nadomestil pred poklicno rehabilitacijo in po njej ter začasnih nadomestil po poklicni rehabilitaciji med čakanjem na zaposlitev
• pravica do premestitve na drugo delovno mesto in do nadomestila za invalidnost 
• pravica do dela s skrajšanim delovnim časom in delne invalidske pokojnine v višini, ki je sorazmerna s skrajšanim delovnim časom

Pravico do invalidske pokojnine pridobi: invalid I. kategorije, invalid II. kategorije, ki nima več preostale delovne zmožnosti in je starejši od 50 let, nadalje invalid II. ali III. kategorije, in sicer ženske po 61. letu starosti, moški pa po 63. letu.

Uvedeni so tudi kontrolni pregledi pred invalidsko komisijo, s katerimi se ponovno ugotavlja invalidnost, saj ni nujno, da so spremembe v zdravstvenem stanju »trajne«. Kontrolni pregledi so obvezni v primerih, ko je posameznik pravice na podlagi invalidnosti pridobil pred dopolnjenim 45. letom starosti, lahko pa tudi po tem obdobju. Opravljajo se praviloma vsaj enkrat na vsakih pet let, lahko pa tudi v krajših ali daljših časovnih obdobjih.

Pri revmatikih lahko nastanejo tudi telesne okvare, predvsem na gibalih, a tudi na drugih organih in tkivih. Po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju je telesna okvara bistvena poškodovanost ali pomembna onesposobljenost posameznega organa ali dela telesa, zaradi česar je oteženo normalno delovanje organizma in so potrebni večji napori pri opravljanju življenjskih potreb, kar zmanjšuje tudi kakovost življenja. Pravico do nadomestila za telesno okvaro (invalidnino) je možno pridobiti ob izpolnjevanju določenih pogojev:

• Telesna okvara mora biti določene vrste in predvidena v seznamu telesnih okvar. Invalidnina je 50-odstotna, če je telesna okvara posledica bolezni ali poškodbe izven dela, sicer je 30-odstotna (če je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni).
• Telesna okvara mora nastati med zavarovanjem (ali med upokojitvijo). 
• Če je telesna okvara posledica poškodbe izven dela ali bolezni, morajo biti izpolnjeni predpisani pogoji dopolnjene pokojninske dobe za pridobitev pravice do invalidske pokojnine. Če je telesna okvara posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, zadošča izpolnjevanje prvih dveh pogojev.

Ker pri revmatikih lahko nastanejo spremembe na sklepih in drugih delih gibal, dostikrat potrebujejo pomoč in postrežbo druge osebe (svojca, prijatelja, medicinske sestre), in to pri vsakdanjih opravilih, gibanju in zadovoljevanju osebnih higienskih ter drugih potreb. Pravica do dodatka za pomoč in postrežbo pripada prejemnikom starostne, invalidske, vdovske in družinske pokojnine s stalnim prebivališčem v Sloveniji. Poznamo dve višini dodatka: katerega bodo dodelili posamezniku je odvisno od tega, ali oseba potrebuje polno pomoč in postrežbo za zadovoljevanje osnovnih življenjskih potreb ali pa samo za večino osnovnih življenjskih potreb. Osnovne življenjske potrebe niso zadovoljene, če se posameznik niti ob pomoči ortopedskih pripomočkov ne more samostojno gibati v stanovanju in izven njega, samostojno oblačiti, slačiti, se obuvati, sezuvati, hraniti, skrbeti za osebno higieno in če ne zmore opravljati drugih življenjskih opravil, nujno potrebnih za ohranjanje življenja.

Za invalide je poleg invalidske in vdovske upokojitve pomembna tudi starostna upokojitev. Pogoji za starostno upokojitev se razlikujejo glede na spol, vendar so se po novem zakonu za ženske zaostrili ter se približali pogojem za moške, za katere pa se pogoji niso spremenili. Pogoji za starostno upokojitev moških so:

• 58 let in 40 let pokojninske dobe ali 
• 63 let in najmanj 20 let pokojninske dobe ali 
• 65 let in najmanj 15 let pokojninske dobe.

Za ženske so zaradi zaostritve pogojev za starostno upokojitev predvideli prehodno obdobje. Pogoji za starostno upokojitev žensk so:

• 54 let in 4 mesece ter 35 let in 6 mesecev pokojninske dobe ali 
• 59 let in 4 mesece ter najmanj 20 let pokojninske dobe ali 
• 61 let in najmanj 15 let pokojninske dobe.

Postopek za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja se lahko začne na zahtevo zavarovanca ali njegovega zakonitega zastopnika, ki poda pisno vlogo na posebnem obrazcu ali ustno za zapisnik pri območni enoti Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Poleg zahteve zavarovanca je možna in v praksi tudi pogostejša uveljavitev teh pravic na predlog zdravnika, ki posameznika zdravi, ali na predlog zdravniške komisije. Zahtevi mora biti priložena vsa razpoložljiva medicinska dokumentacija. Pristojni organ zavoda mora izdati odločbo najpozneje v šestih mesecih od dneva uvedbe postopka.

Na prvi stopnji odločajo o pravicah v enoti Zavoda na območju, kjer je bil posameznik nazadnje zavarovan. Če se zavarovanec z odločitvijo prvostopenjske komisije ne strinja, se nanjo lahko pritoži. O pritožbah odloča posebna enota (druga stopnja) na sedežu Zavoda v Ljubljani. Če posameznik tudi z odločitvijo druge stopnje ni zadovoljen, lahko zahteva sodno varstvo pred pristojnim socialnim sodiščem, in to v roku 30 dni od vročitve izdane odločbe druge stopnje.

Revmatiki pogosto potrebujejo različne tehnične pripomočke, zato morajo biti seznanjeni s pravicami, kako priti do njih. Tehnični pripomočki morajo biti zagotovljeni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo. Do njihove pridobitve ima praviloma pravico vsak posameznik, ki določen pripomoček potrebuje. Če se uporabljajo v domači negi, postanejo njegova last. Določene pripomočke pa lahko dobi zavarovanec v začasno uporabo (ob podpisu reverza) in jih mora vrniti, ko jih ne potrebuje več.

Tehnični pripomočki, ki jih revmatiki dostikrat potrebujejo, so: proteze, opornice, ortopedski čevlji, vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo in sedenje. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja natančno predpisujejo pogoje, pod katerimi so ti pripomočki dostopni zavarovancem. Sporno pa je obvezno doplačilo za nekatere tehnične pripomočke, predvsem ortopedske čevlje.

Revmatiki prav gotovo potrebujejo obdobna zdravljenja in rehabilitacijo v naravnih zdraviliščih, saj je to zdravljenje podprto s strokovnimi dokazi o uspešnosti tovrstnega zdravljenja. Pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču opredeljujejo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v členih od 43 do 49. Pravica do zdraviliškega zdravljenja je zagotovljena s pozitivnim mnenjem zdravniške komisije, ki ugotavlja utemeljenost zdravljenja. Izpolnjeni pa morajo biti nekateri pogoji.

Pogoji za zdravljenje v naravnem zdravilišču:

• bistveno izboljšanje bolezni in zdravstvenega stanja za daljši čas 
• povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti 
• preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas 
• zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici

Zdravljenje v naravnem zdravilišču traja praviloma 14 dni, izjemoma sme zdravniška komisija predlagati daljše zdravljenje ali ga na predlog zdravilišča podaljšati, če je pričakovati občutno boljši uspeh rehabilitacije. Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdravljenja v naravnem zdravilišču zaradi iste bolezni največ enkrat na dve leti. Zdravljenje v naravnem zdravilišču predlaga osebni zdravnik ali zdravnik, ki osebo zdravi v bolnišnici.

Invalidi imajo v zvezi z delom določene zakonske pravice in zagotovljeno pravno zaščito (ob sklenitvi in v času trajanja delovnega razmerja, pravno varstvo pred odpovedjo pogodbe o zaposlitvi, pravno zaščitene so tudi nekatere kategorije delavcev). Delodajalec ne sme zaradi invalidnosti, bolezni in drugih okoliščin v neenakopraven položaj postavljati ne iskalca zaposlitve ne delavca v delovnem razmerju, to velja tudi za prenehanje pogodbe o zaposlitvi.

Delodajalec mora delavca invalida II. ali III. kategorije, ki ima sklenjeno delovno razmerje, obdržati v delovnem razmerju in ga premestiti na delovno mesto, primerno njegovi preostali delovni zmožnosti in izobrazbi oziroma mu zagotoviti poklicno rehabilitacijo in delo s skrajšanim delovnim časom. Pri tem je treba upoštevati mnenje invalidske komisije o delavčevi preostali delovni zmožnosti.

Delodajalec delavcu, ki dela krajši delovni čas, ne sme naložiti nadurnega dela. Invalid z najmanj 60-odstotno telesno okvaro ima pravico do najmanj treh dodatnih dni letnega dopusta.

Če invalid kandidira za delovno mesto in ni izbran ter meni, da je bila pri izbiri kršena zakonska prepoved neenakopravnega položaja, lahko v roku 30 dni po prejemu obvestila delodajalca zahteva sodno varstvo pred pristojnim sodiščem.

Če delodajalec ne izpolnjuje obveznosti iz delovnega razmerja (npr. ne izplačuje plač, sili delavca v nadurno delo), se lahko delavec pisno pritoži in zahteva, da kršitev odpravi in izpolni svoje obveznosti. Če delodajalec tega ne stori v 8 dneh od vročitve pritožbe, lahko delavec v 30 dneh od poteka roka zahteva odpravo kršitev in izpolnitev obveznosti preko sodišča. Če delodajalec odpove pogodbo o zaposlitvi, lahko delavec zahteva od delovnega sodišča direktno presojo zakonitosti, in to 30 dni od prekinitve pogodbe.

Kljub temu, da so invalidi zaščitena kategorija oseb, še ne pomeni, da se ne morejo znajti na zavodu za zaposlovanje. To je možno, če so zaposleni za določen čas in jim poteče pogodba o zaposlitvi, lahko jim nezakonito preneha delovno razmerje za nedoločen čas ali če so zoper delodajalca sprožili postopek pred delovnim sodiščem. V teh primerih invalidni osebi pripada pravica do denarnega nadomestila za primer brezposelnosti (višino določa zakon, odvisna je tudi od dosežene delovne dobe) in tudi obvezno zdravstveno in pokojninsko zavarovanje. Po izteku pravic na Zavodu za zaposlovanje so invalidi v obdobju čakanja na zaposlitev upravičeni do nadomestila iz sredstev pokojninskega in invalidskega zavarovanja, vendar so obvezno le zdravstveno zavarovani, ne pa tudi pokojninsko. Za pridobitev pravic do obeh nadomestil velja, da se mora invalid prijaviti na Zavodu za zaposlovanje v 30 dneh po prenehanju delovnega razmerja, ki ni bilo prekinjeno zaradi krivde delavca. Na Zavodu potekajo različni programi aktivnega zaposlovanja (npr. javna dela), predvsem za starejše ali dolgotrajno brezposelne invalide.

Veliko revmatikov se ob zaposlovanju, prerazporejanju na druga delovna mesta, določitvah različnih olajšav na delu, ki sledijo oceni invalidnosti, srečuje z raznimi komisijami, ki izdajajo odločbe. Večina bolnikov nima ustreznega pravnega znanja. Zato je priporočljivo, da vsako odločbo, sklep ali mnenje, ki ga dobijo od delodajalca, Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, Zavoda za zdravstveno zavarovanje ali drugih institucij skrbno preberejo, se natančno poučijo o svojih pravicah in poiščejo pomoč pri sindikalnem pravniku, odvetniku ali nekom, ki se na to spozna. V sleherni odločbi, sklepu ali mnenju morajo biti še posebej pozorni na pravni pouk, ki jih poučuje o pravicah do pritožbe. Zelo pomembno je namreč, da roka za pritožbo, ki je različno dolg (3, 15 ali 30 dni), ne zamudijo. Zavedati se namreč morajo, da lahko veliko pravnih težav ob strokovni pomoči pravnega strokovnjaka in vsaj minimalni pravni osveščenosti posamezniki rešijo tudi sami. Z ustreznim ukrepanjem, posledičnim zavedanjem svojih pravic, ki so večinoma zakonsko določene, lahko bolj samozavestno nastopajo pred delodajalcem, državnim uradnikom in drugim pristojnim delavcem. Zavedanje in poznavanje svojih pravic je prav tako pomembno kot poznavanje in izpolnjevanje svojih dolžnosti.

Nedvomno velja, da si ljudje revmatične težave in revmatične bolezni razlagajo zelo po svoje. Zato je nujno, da se to področje čim bolje opredeli in jasno pove, katere bolezni kot revmatične bolezni poznamo in obravnavamo revmatologi. Različne revmatične težave še ne pomenijo, da ima bolnik revmatično bolezen. Danes poznamo številne revmatične bolezni, ki nastanejo zaradi različnih, zaenkrat še ne povsem razjasnjenih zunanjih in notranjih telesnih dejavnikov. Pri nekaterih revmatičnih boleznih je v ospredju vnetje notranje sklepne ovojnice (artritis) in nasadišč hrbteničnih vezi (spondilitis), pri drugih spremembe na sklepnem hrustancu (osteoartroza), pri tretjih na obsklepnih delih (zunajsklepni revmatizem). Poleg gibal je lahko prizadeto celo telo, tudi koža, mišice, čutila, živčevje in druga tkiva ter notranji organi (sistemske bolezni vezivnega tkiva).

Revmatične bolezni v grobem delimo v pet velikih skupin. Klinične značilnosti, ki se pojavljajo pri eni bolezni, so lahko povsem odsotne pri drugi. Včasih so si med seboj podobne, kar lahko povzroča težave pri diagnostičnem opredeljevanju. Značilnosti posameznih bolezni so vezane tudi na starost in spol. Za nekaterimi revmatičnimi boleznimi lahko zbolijo že otroci, druge so značilne za starostnike. Revmatoidni artritis in nekatere sistemske bolezni vezivnega tkiva, kot sta sistemski eritematozni lupus in Sjögrenov sindrom, so veliko pogostejše pri ženskah, protin in ankilozirajoči spondilitis pa pri moških.

Skupine najpogostejših revmatičnih bolezni so:

1. osteoartroza 
2. zunajsklepni revmatizem 
3. vnetne revmatične bolezni 
4. s kristali povzročena sklepna vnetja 
5. sistemske bolezni vezivnega tkiva

Osteoartroza sklepov in hrbtenice je zelo pogosta revmatična bolezen, predvsem pri starejših. Povzročajo jo številni dejavniki. Glavno bolezensko dogajanje najprej poteka na sklepnem hrustancu, na hrbtenici pa na medvretenčni ploščici in malih sklepih med vretenci.

Zunajsklepni revmatizem je skupina bolezni, pri katerih so lahko vnetno ali drugače prizadeti zunajsklepni deli (vezi, kite, kitne ovojnice, sluzne vrečke, nasadišča kit in mišic na kost). V to skupino spada tudi bolezen, ki jo imenujemo sindrom fibromialgije in je posebej opisana.

Vnetne revmatične bolezni ponavadi prizadenejo en sklep (artritis) ali več sklepov (poliartritis). Pri artritisu vnetje poteka na notranji sklepni ovojnici, nato se spremembe razširijo še na druge sklepne dele. Poznamo tudi revmatično vnetje na nasadiščih hrbteničnih vezi, tedaj govorimo o spondilitisu. Pri spondilitisu se vnetje najprej ali sočasno pojavi na sklepih med križnico in medenico, to je na sakroiliakalnih sklepih, kar imenujemo sakroiliitis. Možno je tudi vnetje na nasadiščih vezi v okolici različnih sklepov (entezitisi). Včasih se sklepna vnetja, ki jih imenujemo reaktivni artritisi, pojavljajo po okužbah dihal, sečil, črevesja, nato pa praviloma po nekajmesečnem trajanju minejo. Vnetje sklepov in hrbtenice se lahko pojavi tudi pri vnetnih črevesnih boleznih, kot sta Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis.

S kristali povzročena sklepna vnetja povzročajo različni kristali, ki se odlagajo in nabirajo v raznih delih sklepa ter povzročajo akutna, dostikrat zelo burna sklepna vnetja. Najpogostejša bolezen iz te skupine je protin, pri katerem povzročajo vnetje uratni kristali, sledi psevdoprotin, pri katerem so »krivci« za vnetje kristali kalcijevega pirofosfata.

Sistemske bolezni vezivnega tkiva so skupina revmatičnih bolezni, ki so lahko smrtno nevarne, vendar so na srečo redkejše. Vzroka teh bolezni še ne poznamo. Prizadeto je lahko celo telo. Neznani zunanji dejavniki sprožijo nepravilen odziv imunskega sistema, nastajati začnejo t. i. avtoprotitelesa, ki napadejo lastno telo in povzročijo okvaro različnih organov in tkiv. To imenujemo avtoimunsko dogajanje.

Posebna skupina še redkejših revmatičnih bolezni so sistemski vaskulitisi, pri katerih so vnetno prizadete različno velike žile v vrsti organov in tkivih.

Za zdravljenje revmatičnih bolezni imamo na voljo številna zdravila, ki jih uporabljamo že vrsto let. Pri nekaterih boleznih, npr. osteoartrozi brez vnetja, lahko lajšamo bolečine samo s protibolečinskimi zdravili – analgetiki (paracetamol, tramadol). Druga skupina zdravil so nesteroidni antirevmatiki, ki jih imenujemo tudi simptomatska zdravila. Ta zdravila blažijo tako bolečine kot sklepno vnetje. Možna je tudi kombinacija nesteroidnih antirevmatikov z analgetiki. Tretja skupina zdravil so imunomodulirajoča zdravila, ki vplivajo na imunski odziv in na ta način umirjajo vnetje. Močna protivnetna zdravila so tudi glukokortikoidi, ki prav tako vplivajo na nekatere imunske procese.

Zadnja leta imamo na voljo tudi biološka zdravila, ki zavirajo delovanje določenih beljakovin, ki so predvsem posredniki vnetja, zato jih imenujemo tudi selektivna zdravila. Žal so biološka zdravila, ki so pridobljena na zapleten način (s t. i. genskim inženiringom), zelo draga in zato težje dostopna. Ovira pri uporabi bioloških zdravil je tudi njihova oblika, saj so zaenkrat na voljo le v injekcijah, ki se jih daje podkožno ali kot infuzijo v veno. Predpisujemo jih predvsem bolnikom s hujšimi oblikami vnetnih revmatičnih bolezni (revmatoidnim artritisom, psoriatičnim artritisom, ankilozirajočim spondilitisom), pri katerih so bila druga imunomodulirajoča zdravila neučinkovita. Biološka zdravila so učinkovita pri približno 60 do 75 odstotkih bolnikov. V Sloveniji smo po evropskem vzoru izdelali enotna merila za zdravljenje s temi zdravili.

Osteoartroza je najbolj razširjena revmatična bolezen, ki sodi v skupino t. i. degenerativnih bolezni sklepov in hrbtenice. Izrazu »degenerativni revmatizem« se raje izogibamo, ker preveč poudarja samo del dogajanja pri tej bolezni. Pri nas sta se uveljavili imeni osteoartroza, kadar so prizadeti sklepi, in spondiloartroza, kadar je prizadeta hrbtenica.

Osteoartrozo ima okrog 40 % ljudi, starih od 45 do 75 let, in več kot 80 % oseb, starejših od 75 let. Pri ženskah je dvakrat pogostejša kot pri moških. Ugotovili pa so, da ni nujno, da se pri vseh posameznikih z osteoartrozo pojavljajo težave; te ima ponavadi le približno 30 odstotkov oseb z dokazano boleznijo.

Pri osteoartrozi sklepa, ki jo ljudje radi laično poimenujejo »obraba sklepa«, glavno začetno bolezensko dogajanje poteka na sklepnem hrustancu. S staranjem se sklepni hrustanec postopoma spreminja, prej gladka površina postaja neravna, lahko razpoka, v njem se nabira večja količina vode. Zato je star hrustanec občutljivejši tudi za različne zunanje dražljaje, ki ga še dodatno spreminjajo, da postaja postopoma vse tanjši.

Odziv na prizadetost sklepnega hrustanca in pozneje še kosti je pretirana tvorba nove kosti. Na robu sklepa se tvorijo kostni izrastki ali osteofiti, ki zmanjšujejo sklepno gibljivost in povzročajo trdo sklepno oteklino. Zaradi sprememb na hrustancu, odluščenih hrustančnih delcev in tvorbe posrednikov vnetja pride skoraj vedno do draženja notranje sklepne ovojnice, zato nastane vnetje ali sinovitis, ki pa je praviloma blago izraženo. Sklepna ovojnica se zadebeli, lahko proizvaja preveč sklepne tekočine, zaradi česar nastaneta sklepni izliv in oteklina.

Simptomi in znaki osteoartroze so odvisni od tega, kateri sklep ali predel hrbtenice je prizadet. Osteoartroza je možna na vseh sklepih in hrbtenici, od velikih sklepov sta največkrat prizadeta kolk in koleno. Pri ženskah je v primerjavi z moškimi pogostejša osteoartroza na malih sklepih prstov rok, zlasti na zadnjih, lahko pa tudi na srednjih členkih (Slika 14).

Ponavadi se pri osteoartrozi velikih sklepov pojavljajo bolečine ob večjih obremenitvah, npr. po daljši hoji, v stoječem položaju; v mirovanju pa le tedaj, ko je bolezen že precej napredovala. Pojavi se jutranja okorelost sklepa, ki praviloma ne traja dlje kot pol ure. Okorelost je možna tudi po daljšem sedenju in mirovanju. Sklep postane debelejši (tega ne vidimo pri osteoartrozi kolka), postopoma slabše gibljiv, pri premikanju je tipno in včasih tudi slišno škripanje v sklepu ali krepitacije. Spremembe v sklepu vplivajo tudi na dele ob njem, predvsem zaradi telesne nedejavnosti propadajo obsklepne mišice, kar še poslabša stanje.

Na Sliki 15 so shematsko prikazani normalni kolenski sklep in spremembe pri kolenski osteoartrozi.

Slika 15 – Normalno koleno in osteoartrotično koleno

Pri osteoartrotičnih spremembah na vratni hrbtenici se pojavljajo bolečine, ki se širijo z vratu na ramena, proti lopaticam, v zatilje, na sprednji del prsnega koša, v roke. Bolečine se zvečajo pri naporu in ponoči. Pojavljajo se lahko še glavobol, vrtoglavice, slabosti, motnje ravnotežja, šumenje v ušesih, slabost v rokah, mravljinčenje ali omrtvelost prstov rok.

Pri osteoartrotičnih spremembah na ledveni hrbtenici so prisotne bolečine v križu, ki se zvečajo ob obremenitvah. Hitri, nenadni gibi in dvigovanje težkih stvari lahko povzročijo hude, nenadne bolečine v križu. Zaradi krča mišic ob hrbtenici se včasih bolnik težko premika, je skrivljen v eno stran in se ne more zravnati. Te težave imenujemo akutni lumbalni sindrom ali lumbago.

Zdrs medvretenčne ploščice ali diskusa, kar imenujemo hernija diskusa, največkrat nastane zaradi osteoartrotičnih sprememb na hrbtenici in osrednjem delu diskusa ter tudi povzroča bolečine. Sprožilni dejavniki za zdrs diskusa so lahko pretiran telesni napor, nepravilen gib ali dvig težkega predmeta.

Če so na hrbtenici nastale hude osteoartrotične spremembe, se lahko zoži hrbtenični kanal, kar imenujemo spinalna stenoza. Tedaj se pojavijo mravljinčenje in omrtvelost spodnjih udov ter bolečine pri hoji, ki minejo šele po daljšem počitku.

Na osteoartrozo pomislimo ob težavah, ki jih navaja posameznik, in ob klinično spremenjenih sklepih. Dokončno potrdimo bolezen z rentgenskim slikanjem prizadetega sklepa in hrbtenice, vendar so vse značilne rentgenske spremembe prisotne pri bolj napredovali osteoartrozi. Vedno moramo za primerjavo slikati tudi parni neprizadeti sklep, hrbtenico pa v dveh projekcijah. Za dokaz začetne osteoartroze in morebitnega spremljajočega sklepnega vnetja je bolj uporabna ultrazvočna preiskava prizadetih sklepov. Za druge slikovne preiskave, kot je slikanje z magnetno resonanco, se odločimo redkeje.

Zaenkrat še nimamo na voljo zdravil, ki bi preprečila nastanek ali napredovanje osteoartroze ali ozdravila že prisotno bolezen. Preizkušajo razna nova zdravila, ki zavirajo predvsem posrednike vnetja in nekatere encime, ki nastajajo v sklepu. Ena od poskusnih možnosti zdravljenja je vsajanje zdravega hrustanca v osteoartrotični sklep.

Trenutno so uveljavljeni in sprejeti splošni ukrepi ter zdravila, ki kar precej učinkovito lajšajo težave in s katerimi lahko preprečimo hujše napredovanje bolezni.

Glavni cilji zdravljenja osteoartroze so:

• lajšanje sklepne bolečine 
• zmanjšanje sklepne okorelosti 
• izboljšanje gibljivosti prizadetega sklepa in s tem tudi kakovosti življenja

Napredovanje osteoartroze in njen izid sta zelo odvisna od posameznika. Jemanje zdravil ni vedno potrebno. Osveščeni, poučeni in telesno dejavni posamezniki z osteoartrozo imajo dokazano manj bolečin, redkeje obiskujejo zdravnika in živijo kakovostnejše življenje. Koristna je vključitev v terapevtske skupine, ki spodbujajo posameznike k zdravemu načinu življenja in večji telesni dejavnosti. Dostikrat so potrebne razbremenitve in prilagoditve na delovnem mestu. Pomembno je tudi preprečevanje poškodb. Debeli bolniki morajo shujšati.

Pri osteoartrozi sklepov je nujno potrebno fizikalno zdravljenje, ki vključuje predvsem telesno vadbo ali kineziterapijo. Zelo priporočljiva je redna hoja, vsaj 30 minut na dan. Pri osebah, ki imajo napredovalo osteoartrozo kolka ali kolena, dostikrat hoja ni mogoča, saj povzroča hude bolečine. Zato so primernejše vaje v razbremenjenem položaju in krepitev mišic. Pri hoji, kolikor jo taka oseba zmore, pa je lahko v pomoč uporaba palice ali bergle. Za zmanjšanje bolečin so na voljo še postopki, kot so masaža z ledom pri vnetem sklepu, uporaba električnih tokov, obsevanje z ultrazvokom in blago segrevanje pri bolj kroničnih težavah.

Pri spondiloartrozi hrbtenice mora posameznik paziti na pravilno držo ramenskega obroča in vseh delov hrbtenice. Položaj glave mora biti sproščen, trebušne mišice napete. Pomembna je krepitev vratnih, ramenskih in trebušnih mišic ter tistih ob hrbtenici. Izogibati se je treba prevelikim obremenitvam vretenc, ki se pojavljajo pri določenih gibih in nepravilnih položajih, dvigovanju bremen, vstajanju in dolgotrajnem sedenju.

Delovni terapevt svetuje in uči, kako pravilno uporabljati pripomočke, pomagala in opornice. Opornice so lahko koristne pri razobličenem in nestabilnem sklepu. Pravilna uporaba palice – na nasprotni strani prizadetega sklepa – prizadeti sklep razbremeni, zmanjša bolečine in izboljša njegovo delovanje.

Paracetamol je prvo zdravilo za lajšanje blagih do zmernih bolečin pri osteoartrozi brez vnetja. Tisti, ki imajo blago obliko osteoartroze in zaradi drugih spremljajočih bolezni predpisanih že veliko zdravil, lahko uporabijo lokalne antirevmatike (mazila, kreme, gele). Uporabljamo še zdravila, ki jih imenujemo nesteroidni antirevmatiki, in to pri osteoartrozi z vnetnimi znaki, kot sta izrazitejša sklepna oteklina in bolečina.

Še močnejša protibolečinska zdravila, opioide, uporabljamo, kadar so druga zdravila in postopki neučinkoviti. Najpogosteje predpisujemo tramadol. Osebe s hudimi bolečinami, ki se ne odzivajo na protibolečinsko zdravljenje z drugimi zdravili ali jih slabo prenašajo, so kandidati za še močnejše opioide (tablete s podaljšanim sproščanjem ali obliže).

Osteoartrozo zdravimo tudi z zdravili iz skupine SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for OA), v katero prištevamo glukozaminijev sulfat, hondroitinsulfat, diacerin in hialuronsko kislino. Čeprav so mnenja o njihovi učinkovitosti deljena, je vse več dokazov, ki podpirajo uporabo glukozaminijevega in hondroitinsulfata, predvsem pri bolnikih z osteoartrozo kolen. Učinek zdravljenja se v primerjavi z nesteroidnimi antirevmatiki pokaže pozneje, a traja tudi do tri mesece po prenehanju zdravljenja. Neželeni učinki so redki in blagi.

Zadnja leta imamo za vbrizganje v kolenski sklep na voljo hialuronsko kislino, ki naj bi jo uporabljali pri tistih bolnikih, pri katerih drugi ukrepi in zdravila niso učinkoviti. O učinkovitosti hialuronske kisline so strokovna mnenja zelo deljena, saj ji ameriški revmatologi ne priznavajo nobenega učinka, v Evropi pa obstajajo raziskave, ki dokazujejo njeno učinkovitost. Pri nas se ta metoda zdravljenja osteoartroze kolen, ki je zdravstvena zavarovalnica ne krije, ni preveč uveljavila.

Včasih je učinkovito izpiranje osteoartrotičnega sklepa: s fiziološko raztopino iz sklepa speremo drobir, ki draži notranjo sklepno ovojnico in pospešuje vnetje. Poseg lahko izvedemo s pomočjo artroskopa – posebne aparature, ki jo sestavljata širše vodilo in monitor, na katerem je prikazana notranjost sklepa. Vodilo ima na koncu lučko, ki razsvetli sklep. Možno je tudi slepo izpiranje sklepa s pomočjo širše igle.

Pri bolnikih z napredovalo osteoartrozo, bolečinami ne samo pri obremenitvah sklepa, temveč tudi v mirovanju in z motnjami gibljivosti je potrebno operacijsko zdravljenje.

Pri pravilno izbranih bolnikih, ki še niso kandidati za zamenjavo sklepa, je možna osteotomija, to je poseg, pri katerem popravijo nepravilni položaj kosti in na ta način izboljšajo delovanje ter zmanjšajo obremenitev sklepa. Poseg dostikrat odpravi ali zmanjša bolečine in prepreči napredovanje osteoartroze.

Zamenjava bolnega sklepa z umetnim je potrebna, kadar nastanejo hude sklepne spremembe, če so prisotne zmerne do hude bolečine, ki se z običajnimi ukrepi ne zmanjšajo več, če se pojavijo tudi funkcionalne motnje, npr. slaba gibljivost sklepa in zelo otežena hoja.

Na hrbtenici operativni poseg izvajamo izjemoma, razen na vratnem delu, kjer včasih zaradi pritiska na živčne korenine odstranijo izrastke in zatrdijo nestabilne predele.

Osteoartroza je sicer zelo nepredvidljiva, vendar praviloma počasi napredujoča revmatična bolezen. Dostikrat so ljudje z obrabo posameznega sklepa zelo zaskrbljeni, bojijo se, da se bo bolezen razširila še na druge sklepe, kar pa se običajno ne zgodi. Ponavadi so torej prizadeti le posamezni sklepi. Bolezen praviloma ne povzroča hujše invalidnosti. Seveda pa je mogoče, da je posameznik npr. s hudo osteoartrozo kolka ali kolena slabo pokreten predvsem zaradi bolečin in slabe gibljivosti. Osteoartroza na malih sklepih rok pa razen spremenjenega estetskega videza takih rok ne povzroča nekih večjih motenj. Res pa je, da so take roke bolj nespretne in fini gibi ter določena ročna dela pogosto niso več izvedljivi.

Sindrom fibromialgije sodi v skupino zunajsklepnega revmatizma in je bolezensko stanje, pri katerem je posameznik močno utrujen in občuti razširjeno bolečino v mišicah, vezeh in kitah, ki predstavljajo mehko vezivno tkivo telesa. Pri tej bolezni nikoli ni vnet sklep, ampak jo uvrščamo med revmatizem mehkih tkiv.

Sindrom je izraz, ki se v medicini pogosto uporablja in pomeni skupek različnih simptomov in znakov, značilnih za neko bolezen.

Večina posameznikov s fibromialgijo občuti bolečino v številnih mišicah. Občutek je tak, kot bi jim nekdo mišice natezal ali kot bi bile mišice preutrujene zaradi dela. Včasih je mišična bolečina pekoča in jo primerjajo s tisto pri gripoznem obolenju. Resnost bolezenskih znakov je pri različnih osebah različna.

Merila za diagnozo sindroma fibromialgije
Leta 1990 je Ameriško revmatološko združenje (American College of Rheumatology, s kratico ACR) oblikovalo diagnostična merila za opredelitev bolezenskih znakov sindroma fibromialgije, ki so jih sprejela tudi revmatološka združenja po vsem svetu. Po merilih ACR ima oseba fibromialgijo, če občuti razpršeno bolečino v mišicah in vezeh po vsem telesu, ki traja vsaj tri mesece, zdravnik pa pri njem odkrije vsaj 11, od priporočenih 18 značilnih točk, bolečih na pritisk.

Fibromialgija prizadene približno 2 % prebivalstva v zahodni Evropi in Združenih državah Amerike, njena pogostost v Sloveniji ni znana, je pa bolezen verjetno pri nas nekoliko redkejša. Fibromialgija lahko prizadene vse starostne skupine, pogostejša je pri ženskah.

Vzrok fibromialgije ni pojasnjen. Raziskovalci domnevajo, da bolezen povzročajo različni posamični dejavniki ali več teh dejavnikov hkrati.

Dejavniki za nastanek sindroma fibromialgije:
nalezljiva bolezen, poškodba, čustven pretres, hormonske spremembe, nastanek druge bolezni, npr. revmatoidnega artritisa.

Raziskovalci so pri mnogih ljudeh s fibromialgijo odkrili v hrbtenjačni tekočini spremenjeno raven nekaterih kemičnih snovi, ki prenašajo in okrepijo bolečinske dražljaje (to so snov P, serotonin, rastni dejavnik živcev, noradrenalin), in spremenjeno delovanje imunskega ter hormonskega sistema. Ni jasno, ali so te spremembe vzrok ali posledica fibromialgije.

Bolečina
Navadno občuti posameznik razširjeno bolečino v mišicah in vezeh vsega telesa, lahko pa ga boli sprva le en predel telesa, npr. vrat ali rame, in se bolečina šele pozneje razširi tudi na druge predele. Bolečino opisujejo zelo različno, eni kot žgočo, pekočo, drugi kot trgajočo ali pa navajajo predvsem okorelost. Jakost bolečine se čez dan pogosto spreminja in je odvisna tudi od dejavnosti posameznika, vremena, spanca in stresov. Bolečino določene jakosti občuti večina ljudi s to boleznijo ves čas, pri nekaterih je zelo močna.

Točke bolečnosti na pritisk so tista mesta, ki zabolijo ob pritisku. Prav z najdbo teh točk zdravnik pojasni mišične bolečine s fibromialgijo in lahko zagotovi, da vzrok bolečin niso nekatere druge podobne bolezni, npr. sindrom kronične utrujenosti. Značilno je, da so običajno točke bolečnosti na pritisk simetrične, tj. na istih mestih na desni in levi strani telesa.

Slika prikazuje najpogostejše točke bolečnosti na pritisk in ne vseh, ki jih zdravnik lahko odkrije pri posamezniku. Pogosto se teh na pritisk močno bolečih točk oseba niti ne zaveda, dokler jih pri pregledu ne odkrije zdravnik.

Utrujenost in moten spanec
Približno 90 odstotkov ljudi s fibromialgijo je zmerno do močno utrujenih in slabše telesno zmogljivih, včasih celo tako izčrpanih kot med prebolevanjem gripe ali pri pomanjkanju spanja. Težave z utrujenostjo so včasih celo večje kot z bolečino. Pri osebah s kroničnim sindromom utrujenosti je diagnoza te bolezni zanesljiva, če nepojasnjena utrujenost traja vsaj 6 mesecev, bolnik pa ima še vsaj 4 od 8 spremljajočih simptomov: oteženo zmožnost jasnega razmišljanja, vneto žrelo, na otip boleče bezgavke, pekoče mišice in sklepe, glavobol, moten spanec, občutek šibkosti, ki traja več kot 24 ur po telesni obremenitvi. Pogosto zdravnik veliko teh bolezenskih znakov opaža tudi pri osebi s fibromialgijo.

Če osebi s fibromialgijo posnamejo električno aktivnost možganske skorje med spanjem (elektroencefalogram, s kratico EEG), zelo pogosto odkrijejo vrinke ritma alfa, ki so sicer značilni le za obdobje prebujanja. Zjutraj se bolnik s fibromialgijo zbudi utrujen, je telesno manj zmogljiv ali celo izčrpan. Stopnja utrujenosti ni vsak dan enaka.

Simptomi živčnega sistema
Razpoloženje posameznikov s fibromialgijo se spremeni, počutijo se povsem na tleh, so potrti, zaskrbljeni za svojo usodo in tesnobni; vendar jih je le okrog 30 odstotkov resnično depresivnih. Pogosto se težko osredotočijo že na zelo enostavna miselna opravila, vendar se te težave s trajanjem bolezni praviloma ne poglabljajo, lahko tudi izzvenijo.

Druge težave
Pogosto se sindrom fibromialgije pri posamezniku prekriva z enim ali več bolezenskih stanj, ki so vsa posledica neustreznega delovanja živčevja in žlez z notranjim izločanjem.

Taka bolezenska stanja so npr. sindrom kronične utrujenosti, sindrom preobčutljivosti za številna kemična sredstva in neurejen menstruacijski cikel (primarna dismenoreja). Kar 50 odstotkov ljudi s fibromialgijo ima pogosto tenzijski ali celo migrenski glavobol. Ne tako redek je tudi sindrom vzdraženega črevesja, ki se kaže s trebušno bolečino, napenjanjem in menjavanjem zaprtja in driske. Zaradi krčev in vzdraženosti sečnega mehurja posamezniki nenadoma in pogosto izpraznjujejo sečni mehur.

Ne tako redki so pri osebah s fibromialgijo tudi vrtoglavica, suhost oči in ust ter bolečina v obeh čeljustnih sklepih (do 25 odstotkov), ki izvira iz okolnih mišic in vezi, in ne iz samega sklepa.

Zaradi preobčutljivosti žilja za zunanjo toploto in vlago lahko koža pri osebi s fibromialgijo prehodno spremeni barvo. Včasih občuti posameznik v rokah, dlaneh, nogah, stopalih ali obrazu mravljinčavost ali omrtvičenost, ima občutek nabrekanja prstov. Pogoste so boleče menstrualne krvavitve in težave pred menstruacijo. Pogosta je preobčutljivost za vonjave, glasne zvoke, močno svetlobo ...

Zdravnik potrdi diagnozo ob navedbi razširjene mišične bolečine in z najdbo večine (vsaj 11 od 18) na pritisk bolečih mest, kot prikazuje slika.

Diagnoza bolezni je torej mogoča le z natančnim kliničnim pregledom in je ne omogočajo nobene laboratorijske preiskave, niti rentgensko slikanje ali mikroskopski pregled odvzetega koščka mišice, saj se je pokazalo, da so izvidi vseh teh preiskav v normalnih mejah.

Zdravljenje osebe s sindromom fibromialgije zajema:

• protibolečinska zdravila, uspavala, če je potrebno, tudi zdravila proti depresiji 
• vaje za krepitev mišične moči in zvečanje zmogljivosti srčno-žilnega sistema 
• postopke sproščanja mišične napetosti in preplašenosti 
• poučitev o naravi bolezni in o tem, kako se lahko izognemo poslabšanju bolezni

Veliko podatkov lahko izvemo na spletnih straneh, npr. organizacije Fibromyalgia Network.

Dejavniki, ki poslabšujejo bolezen, so:
telesna nedejavnost, poškodbe, hormonske spremembe, čustveni pretresi, pretirana telesna vadba, slaba drža, neprilagojeno delovno mesto.

O bolezni se morajo poučiti tudi svojci. Njihov razumevajoč odnos do bližnjega s fibromialgijo je pomembna sestavina zdravljenja.

Pri redkih posameznikih s fibromialgijo lahko bolečino zmanjšajo nesteroidni antirevmatiki, npr. ibuprofen, naproksen, in protibolečinska zdravila, npr. paracetamol ali tramadol. Bolečino lahko zmanjšajo, hkrati pa izboljšajo spanje tudi antidepresivi (triciklični antidepresivi ali zaviralci ponovnega prevzema serotonina) ali benzodiazepini. Če je posameznik depresiven, mu zdravnik predpiše večji odmerek antidepresiva. Predstavnika tricikličnih antidepresivov sta: amitriptilin in doksepin, predstavnika zaviralcev prevzema serotonina, ki zvišata njegovo nizko raven v možganih pa: fluoksetin in sertralin. Včasih zdravnik predpiše zdravilo, ki sprošča mišično napetost (mišični relaksant), to je ciklobenzaprin. Vendar uspeh zdravljenja s temi zdravili pogosto ni zadosten. Njihovo uporabo omejujejo tudi neželeni učinki antidepresivov, kot so omotičnost, zaprtje, suha usta in zvečan tek. Posamezne zelo boleče točke lahko zdravnik omrtvi z lokalno injekcijo protibolečinskega zdravila ksilokaina.

Pomembna sestavina protibolečinskega zdravljenja so redne zmerne telesne gibalne vaje in raztezne vaje, ki vzdržujejo mišično moč in zmanjšajo okorelost. Gibalne vaje tudi zvečajo zmogljivost srčno-žilnega sistema in zmanjšajo bolečino. Telesna vadba naj bo sprva zmerna, priporočljivo je plavanje, kolesarjenje, sprehodi. Na začetku naj oseba s fibromialgijo vadi krajši čas (trikrat po pet minut) vsak drugi dan, postopno pa podaljšuje čas (vsak dan 30 minut) in intenzivnost telesne vadbe. Pred gibalnimi vajami in po njih naj izvaja raztezne vaje. Fizioterapevt lahko bolnika nauči vaj za izboljšanje telesne drže in mu pomaga z masažo.

Posameznik se lahko z bolečino, ki mu jo povzroča fibromialgija, spopade tudi s tehniko sproščanja mišic, meditacijo, jogo, dihalnimi vajami, spremembo življenjskega sloga, smiselno porazdelitvijo dela. Pomembna je skrb za duševno uravnoteženost, ki jo doseže z duhovnimi vajami, branjem, poslušanjem umirjene glasbe.

Sindrom fibromialgije je kronična bolezen in zmanjšuje bolnikovo zmožnost za delo, vendar je napoved razvoja bolezni glede prizadetosti sklepov in drugih delov gibal zelo ugodna.

Bolezen nikoli ne povzroči gibalne invalidnosti. Kljub temu, da se jakost bolečin menjava od blagih do hudih, pa se s pravilnim pristopom bolezenske težave lahko bistveno zmanjšajo.

Revmatoidni artritis je kronična, vnetna revmatična bolezen, ki lahko prizadene vse sklepe in tudi obsklepne dele. Na začetku bolezni so boleči in otekli predvsem mali sklepi rok, stopal, zapestja in komolci, in to obojestransko. Pozneje v poteku bolezni se lahko vnetje razširi še na velike sklepe, kot so kolena, kolki in gležnji, redkeje na hrbtenico.

Revmatoidni artritis se pojavlja pri približno 1 % prebivalstva. Ocenjujemo, da je v Sloveniji okrog 20.000 bolnikov s to boleznijo. Zboli lahko vsak, tudi otroci in starejši, vendar je najpogostejši začetek bolezni v mlajših do srednjih letih. Ženske zbolevajo pogosteje kot moški, razmerje ženske : moški je 3 : 1. Bolezen se pojavlja pri vseh etničnih skupinah in rasah in je torej razširjena po vsem svetu.

Kakšen je vpliv genov?
Revmatoidni artritis se pojavlja pri genetsko dovzetnih osebah. Zakaj je pri nekaterih ljudeh dovzetnost za to bolezen zvečana, pri drugih, ki imajo podobne gene, pa ne, še ni povsem jasno. Določene gene in druge dejavnike, ki lahko sprožijo bolezen (kot so okužbe, poškodbe, hormonske spremembe, drugi zunanji dejavniki), strokovnjaki po vsem svetu intenzivno proučujejo.

Ali sproži bolezen okužba?
Mnogi so prepričani, da revmatoidni artritis sprožijo različne okužbe, čeprav za to ni neposrednega dokaza. Bolezen ni nalezljiva. Možno je, da različni povzročitelji okužb (bakterije, virusi), ki smo jim vsi izpostavljeni, pri genetsko dovzetnih osebah sprožijo nepravilen imunski odziv in bolezen.

Kakšno vlogo ima imunski sistem?
Ni še povsem razjasnjeno, kaj sproži začetek bolezni. Pomembno vlogo pri sklepnem vnetju in njegovih posledicah ima imunski sistem. Le-ta je pomemben za obrambo organizma pred bakterijami, virusi in drugimi tujimi snovmi. Pri revmatoidnem artritisu imunski sistem deluje nepravilno, napade lastna tkiva, sklepe in lahko tudi druge organe. Celice imunskega sistema zapustijo krvni obtok, napadejo sklepna tkiva in povzročijo vnetje. Imunske in vnetne celice v sklepnih tkivih in sklepni tekočini izločajo različne encime, protitelesa in citokine, ki poškodujejo sklepne dele.

Simptomi in znaki revmatoidnega artritisa se razlikujejo od bolnika do bolnika. Značilno za bolezen je sklepno vnetje, ki ponavadi prizadene več sklepov. Začetek bolezni je lahko nenaden ali bolj počasen. Če sklepno vnetje vztraja in se po zdravljenju ne umiri, lahko okvari sklepni hrustanec, kosti in kite ter vezi okrog sklepa, kar vodi v slabšo gibljivost in trajno okvaro vnetega sklepa.

Poleg tega se lahko pojavi slabokrvnost (anemija), ki poslabša splošno počutje. Nekateri bolniki z revmatoidnim artritisom imajo podkožne revmatoidne vozliče, največkrat nad komolci, lahko tudi nad drugimi sklepi.

Zelo redko bolniki z revmatoidnim artritisom dobijo vnetje osrčnika (perikarditis), rebrne mrene (plevritis) ali pljučnega tkiva (pnevmonitis). Možen je še pojav suhih ust ali oči, tedaj govorimo o sindromu suhih sluznic ali pridruženem (sekundarnem) Sjögrenovem sindromu. V tem primeru ugotavljamo še nekatere druge nenormalnosti, predvsem v krvi. Še redkeje se lahko pojavi vnetje malih žil (vaskulitis), tedaj so možni tudi izpuščaji, površne ali globlje razjede, predvsem po koži nog.

Kadar je sumljivo, da se je pojavil revmatoidni artritis, je potreben pregled pri specialistu internistu revmatologu. Bolezen ugotavljamo na osnovi bolnikovih težav, skrbnega kliničnega pregleda, ki ga dopolnimo s krvnimi preiskavami, rentgenskim slikanjem in še drugimi slikovnimi preiskavami, kot so npr. ultrazvočni pregled prizadetega sklepa, slikanje z magnetno resonanco (MRI) in podobno.

Na začetku bolezni na rentgenski sliki prizadetih sklepov še ni vidnih sprememb ali pa je prisotno le obsklepno razredčenje kosti (osteoporoza). Pozneje v poteku bolezni se pojavijo spremembe na hrustancu, ki se stanjša, in na kosteh, npr. razjede (erozije). Po daljšem trajanju bolezni izginejo sklepne špranje, sklepi se razobličijo. Do deformacij pride tudi zaradi prizadetosti obsklepnih kit in vezi, ki se zaradi vnetja skrajšajo, pretrgajo ali kako drugače spremenijo.

Čeprav je v zadnjih letih opazen velik napredek v zgodnjem ugotavljanju in zdravljenju revmatoidnega artritisa, še vedno nimamo na voljo zdravila, ki bi bolezen ozdravilo. Vendar lahko danes z zgodnjim ugotavljanjem in zdravljenjem preprečimo škodo, ki bi jo sicer lahko povzročila ta vnetna revmatična bolezen. Če bolezni ne zdravimo, lahko nastanejo nepopravljive spremembe na sklepih in drugih delih skeleta. Zdravljenje mora biti prilagojeno vsakemu posameznemu bolniku, resnosti bolezni, morebitnim pridruženim boleznim in bolnikovim željam.

Cilji zdravljenja revmatoidnega artritisa:

• lajšanje bolečin 
• umirjanje vnetja 
• upočasnitev napredovanja bolezni 
• izboljšanje bolnikovega življenja

Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, delimo v dve skupini:

• zdravila, ki lajšajo znake bolezni, predvsem bolečine in vnetje (simptomatska zdravila); 
• zdravila, ki vplivajo na nepravilno delovanje imunskega sistema in spreminjajo potek bolezni (imunomodulirajoča zdravila).

Zdravila za lajšanje znakov bolezni imenujemo nesteroidni antirevmatiki. Imajo protibolečinsko, protivnetno in protivročinsko delovanje. Skoraj vsi danes znani nesteroidni antirevmatiki imajo enako ali podobno učinkovitost.

Zadnja leta so na voljo varnejši, a precej dražji nesteroidni antirevmatiki, ki nimajo toliko neželenih učinkov na zgornja prebavila in se imenujejo za encim COX-2 selektivni antirevmatiki. Predpisujemo jih predvsem tistim osebam, ki so že imele neželene učinke na zgornjih prebavilih, in bolnikom z večjim tveganjem za nastanek teh neželenih učinkov. Za COX-2 selektivni antirevmatiki se pri nas uporabljajo za simptomatsko zdravljenje revmatoidnega artritisa in osteoartroze. Trenutno so pod skrbnim nadzorom, ker so pri nekaterih ugotovili, da je tveganje za pojav srčno-žilnih zapletov zvečano. Potekajo številne klinične raziskave, ki proučujejo to tveganje. Septembra 2004 je bilo s trga umaknjeno zdravilo rofekoksib. Ugotovili so namreč, da je bilo ob jemanju tega zdravila tveganje za pojav srčno-žilnih dogodkov (možganske kapi in srčnega infarkta) zvečano za petkrat. Zdravil iz te skupine ne smemo predpisovati bolnikom s prebolelo srčno ali možgansko kapjo ali srčnim popuščanjem. Velika previdnost je potrebna pri predpisovanju posameznikom, ki imajo zvišan krvni tlak, sladkorno bolezen, zvišano raven maščob v krvi, so kadilci in imajo bolezni krvnih žil; njim smemo predpisati majhne odmerke in le za krajši čas. Podrobneje sta obe skupini nesteroidnih antirevmatikov, njihovo delovanje in možni neželeni učinki opisani v poglavju o zdravljenju sklepnega vnetja (artritisa).

Glukokortikoide uporabljamo pri revmatoidnem artritisu, kadar je bolezen huda, hitro napreduje in kadar druga zdravila sklepnega vnetja ne umirijo dovolj učinkovito. Običajno dajemo pri revmatoidnem artritisu manjše odmerke metilprednizolona (do 16 mg), če je le možno kratek čas. Glukokortikoidi se lahko uporabljajo v kombinaciji z drugimi zdravili. Če jih uporabljamo skupaj z nesteroidnimi antirevmatiki, je tveganje za nastanek neželenih učinkov na zgornjih prebavilih večje, zato je potrebna sočasna zaščita želodčne sluznice. Če je zdravljenje z glukokortikoidi dolgotrajnejše, je treba zraven jemati še kalcij in vitamin D, včasih tudi druga zdravila za preprečevanje osteoporoze. Zmanjševanje odmerka in opuščanje zdravila mora biti zelo postopno, potekati mora pod zdravnikovim nadzorom.

Glukokortikoide lahko tudi vbrizgamo v posamezen vnet sklep, če z drugimi metodami zdravljenja ne uspemo umiriti sklepnega vnetja. Injekcij v sklep ne smemo vbrizgavati prepogosto. To je v nosilne sklepe dovoljeno le nekajkrat na leto, v razmaku najmanj šest tednov; v druge sklepe je vbrizgavanje glukokortikoidov lahko pogostejše.

Izotopska sinovektomija je poseg, pri katerem v vnet sklep, ki še ni prehudo okvarjen, vbrizgamo izotop, ki deluje protivnetno in lahko izboljša sklepno vnetje za daljši čas. Predvsem je ta poseg dobrodošel pri starejših, ker ni tako obremenjujoč, kot npr. kirurška odstranitev notranje sklepne ovojnice, je manj nevaren, cenejši, hitrejše je okrevanje.

Običajno samo nesteroidni antirevmatiki ne zadostujejo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, zato jih kombiniramo z drugimi zdravili, predvsem tistimi, ki vplivajo na potek bolezni, to so imunomodulirajoča zdravila. Pri zdravljenju revmatoidnega artritisa uporaba teh zdravil izboljšuje simptome in znake bolezni, spreminja njegov potek ter preprečuje napredovanje in s tem invalidnost. Pomembno je, da imunomodulirajoča zdravila uvedemo čim bolj zgodaj, najbolje takoj, ko bolezen ugotovimo. Poleg tega je treba vedeti, da je to zdravljenje običajno dolgotrajno, lahko poteka vse življenje. Podrobno so ta zdravila opisana v poglavju o sklepnem vnetju.

Zadnja leta imamo na voljo nova, biološka zdravila, s katerimi zaviramo določene beljakovine, ki so vpletene v imunska dogajanja in so tudi posredniki revmatičnega vnetja. Preizkušajo še druga obetajoča biološka zdravila, ki zavirajo druge posrednike imunskega vnetja, vendar se še ne uporabljajo v vsakdanji praksi.

Strokovnjaki se trudijo in iščejo vzroke za bolezen ter izumljajo vedno nova in boljša zdravila. Veliko upanje za prihodnost prinašajo torej intenzivna raziskovanja revmatoidnega artritisa, boljše poznavanje in razumevanje vnetnih ter imunskih procesov in odkrivanje genetskih dejavnikov.

Dobro poučen posameznik z revmatoidnim artritisom se učinkoviteje spopada z boleznijo, zato ga moramo z njo dobro seznaniti. Spodbujati ga moramo k pogovoru z najbližjimi, svojci in drugimi, ki mu lahko pomagajo in sodelujejo pri zdravljenju.

Danes ne velja več, da je pri revmatoidnem artritisu predvsem potrebno mirovanje, da ne bi še bolj okvarili prizadetih sklepov. Vemo namreč, da lahko bolnik z rednimi vsakodnevnimi telesnimi vajami, prilagojenimi letom in aktivnosti bolezni, bistveno izboljša svoje zdravstveno stanje, gibljivost sklepov, telesno pripravljenost, zmanjša bolečine in otekline. Tako se zmanjša tudi utrujenost, okrepijo mišice in kosti, izboljša splošno počutje.

Če nastanejo nepopravljive okvare sklepa, tako da je boleč tudi v mirovanju, slabše gibljiv, povzroča težave pri hoji in pri drugih dejavnostih, je potrebna operacija. Največkrat je to zamenjava sklepa, kar imenujemo artroplastika. Danes je možno zamenjati prav vsak okvarjen sklep, najpogosteje pa operativno zamenjajo kolčni ali kolenski sklep. Operacije na velikih sklepih delajo ortopedi, na malih sklepih rok pa kirurgi za plastično kirurgijo.

Poleg zamenjav sklepov so možne še druge operacije, kot so šivanje pretrganih kit, odstranitev vnete notranje sklepne ovojnice (sinovektomija), razbremenitev utesnjenih živcev, predvsem v zapestnem kanalu, čiščenje sklepnega hrustanca, odstranitev sklepnega drobirja in podobno. Nekatere operacije danes delajo z artroskopom – posebnim aparatom z osvetljeno cevko, ki ga uvedemo neposredno v sklep. Poseg imenujemo artroskopija. Artroskopija je v primerjavi s klasičnimi operacijami bistveno manj obremenjujoča za bolnika, hitrejša je rehabilitacija, krajši je čas bivanja v bolnici.

Z zgodnjim ugotavljanjem bolezni, uporabo učinkovitih zdravil, drugimi ukrepi, aktivnim sodelovanjem revmatika, obvladovanjem stresa in drugih čustvenih težav je možno bolezen zaustaviti, preprečiti napredovanje in z njo čim bolje živeti.

Vsaka kronična bolezen obremenjuje posameznika in je včasih lahko pravi šok za bolnega. Revmatoidni artritis je kronična, neozdravljiva, dostikrat tudi nepredvidljiva bolezen, povzroča kronične bolečine in prizadene številne sklepe, kar vse lahko vodi do čustvenih motenj in slabega razpoloženja. Če so čustvene motnje blage in prehodne, niso tako moteče. Včasih pa so zelo izražene in vplivajo na kakovost bolnikovega življenja, zato je tedaj potrebna dodatna pomoč in morda tudi jemanje zdravil, ki jih imenujemo antidepresivi.

Ankilozirajoči spondilitis je kronična revmatična bolezen, za katero je značilna prizadetost hrbtenice.

»Ankilozirajoči« pomeni tak, ki se spaja oziroma zatrdeva, »spondilitis« pa vnetje v predelu vretenc. Pri nekaterih bolnikih so prizadeti tudi sklepi udov (najpogosteje kolki) in/ali drugi organi (najpogosteje oči).

V Sloveniji nimamo natančnih podatkov o pogostosti bolezni. Ankilozirajoči spondilitis ima po podatkih iz svetovne literature 0,07–1,4 % prebivalstva. Moški zbolijo 2- do 3-krat pogosteje (65–80 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom je moških).

Zakaj nastane ankilozirajoči spondilitis, ne vemo. Bolezen je tesno povezana z genskim označevalcem HLA-B27, ki se deduje. Od 90 do 95 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom je t. i. nosilcev HLA-B27. Če odkrijejo, da je posameznik nosilec HLA-B27, to še ne pomeni, da bo tudi zbolel. Približni izračuni so pokazali, da zboli vsak deseti nosilec HLA-B27. Predvidevajo, da so nosilci HLA-B27 bolj sprejemljivi za razvoj ankilozirajočega spondilitisa, ki pa ga naj bi sprožili zunanji dejavniki, npr. različni mikrobi. Osnovno bolezensko dogajanje poteka na narastiščih vezi, kit in ovojnic na kost. V teh področjih pride sprva do vnetja, nato se razrašča vezivo, v končnem obdobju bolezni se v vezivo nalaga kalcij, kar privede do zakostenitve.

Bolečine in okorelost hrbtenice ter sklepov
Najpogostejši znaki pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom so bolečine in okorelost spodnjega dela hrbtenice ali križa. Bolečine in okorelost so najhujše zjutraj, zmanjšajo se po razgibavanju. Veliko ljudi se kdaj pa kdaj v življenju sreča z bolečino v križu, kar pa seveda ne pomeni, da imajo ankilozirajoči spondilitis. Težave, povezane s to boleznijo, se razvijajo postopoma, večinoma več mesecev, kar jih loči od nenadno nastalih bolečin, ki jih najpogosteje povzročijo mehanični dejavniki (glej poglavje o bolečini v križu). Zakostenevanje hrbtenice povzroči zmanjšano gibljivost hrbtenice. Značilne so tudi bolečine v prsnem košu, še posebej ob kašljanju ali globokem dihanju, kar je povezano z vnetjem sklepov med vretenci in rebri, prsnico in rebri ter narastišči medrebrnih mišic na rebra. Pri nekaterih bolnikih so prizadeti tudi sklepi na udih, najpogosteje kolki.

Zunajsklepna prizadetost
Lahko se pojavljajo vnetja na nasadiščih kit, mišic na kost – entezitisi, kar je najpogosteje na petah (na nasadišču Ahilove kite), lahko tudi drugje (okrog kolkov, na medenici).

Vnetje določenega dela očesa ali uveitis je pogost zunajsklepni pojav pri ankilozirajočem spondilitisu. Pojavlja se pri 25 do 40 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom. Bolniki navajajo nenadno nastalo bolečino v očesu, meglen vid in težko prenašajo močno svetlobo. Gre za resen pojav, pri katerem je nujno zdravljenje pri specialistu za očesne bolezni.

Zlomi hrbtenice in nevrološki znaki
Kosti hrbtenice ščitijo hrbtenjačo in hrbtenjačne živce. Zdrava hrbtenica je kot prožna vzmet, ki prenese mnogo večje obremenitve kot zakostenela in negibna hrbtenica bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom, ki je zaradi osteoporoze tudi krhka. Že manjše nezgode lahko povzročijo njen zlom. Najpogosteje se zlomi posamezno vretence v spodnjem delu vratne hrbtenice. Zlom in premik kostnih odlomkov lahko povzroči ukleščenje hrbteničnih živcev in hrbtenjače. Pojavijo se lahko nevrološki znaki, ki so odvisni od mesta prizadetosti hrbtenjače. Ti znaki so: izguba občutka za dotik in zmanjšanje moči v rokah ali/in nogah ter težave pri nadzorovanju odvajanja vode in blata. Če se pri posamezniku pojavi katera od opisanih težav, mora nemudoma poiskati zdravniško pomoč, tudi če je bila poškodba na videz nepomembna. V takem primeru je nujno čimprejšnje zdravljenje, ki prepreči morebitno trajno paralizo (paraplegijo ali celo tetraplegijo).

Drugi organi
Slabo tesnjenje aortne srčne zaklopke in spremembe v elektrokardiogramu (zapisu električne aktivnosti srčne mišice) so tudi lahko povezane z ankilozirajočim spondilitisom. Veliko bolnikov ima zmanjšano gibljivost prsnega koša, pri nekaterih so možne tudi spremembe na pljučih. Odlaganje beljakovine (amiloida) v ledvicah je sicer redek pojav, vendar lahko okrni njihovo delovanje. Pogosteje prizadene posameznike z aktivno, dolgotrajno in neobvladano boleznijo. Okrnjeno delovanje ledvic je lahko tudi zaplet zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki. Številni bolniki imajo drobne razjede na črevesni sluznici, ki pa navadno ne povzročajo težav. Zavedati se moramo tudi, da imajo lahko bolniki z vnetno črevesno boleznijo, kot je npr. Crohnova bolezen, spondilitis, ki ga težko ločimo od ankilozirajočega spondilitisa.

Bolezen se začne v pozni mladostni ali zgodnji odrasli dobi. Bolečina v hrbtenici, ki prisili posameznika, da ponoči vstane iz postelje, je najbolj značilen in občutljiv simptom bolezni. Sledi mu podatek, da se bolečine v hrbtenici, ki so nastale postopoma, ob počitku ne zmanjšajo, in podatek, da težave trajajo več kot 3 mesece. Pri kliničnem pregledu na začetku bolezni zdravnik največkrat ne ugotovi bolezenskih sprememb. Pri napredovali bolezni pa so opazni izravnana krivina ledvene hrbtenice in poudarjena krivina prsne hrbtenice, zmanjšana gibljivost hrbtenice v vse tri smeri ter zmanjšana razteznost prsnega koša. Redko se bolezen začne z vnetjem sklepov udov, npr. kolka, kolena, ali vnetjem narastišč kit, npr. Ahilove kite.

Diagnozo postavimo s pomočjo rentgenskega slikanja sakroiliakalnih sklepov (sklepov med križnico in medenico) ter bolečega predela hrbtenice. To običajno prikaže obojestransko vnetje sakroiliakalnih sklepov in kvadratasto oblikovana vretenca. V napredovalem obdobju se tvorijo kostne premostitve med vretenci (sindezmofit), hrbtenica pa je na rentgenskih slikah podobna bambusovi palici.

Računalniška (CT) in magnetnoresonančna (MR) tomografija sta občutljivejši preiskavi kot rentgensko slikanje in omogočata zgodnejše odkrivanje vnetja sakroiliakalnih sklepov.

Laboratorijske preiskave za postavitev diagnoze ankilozirajočega spondilitisa niso pomembne. Zdravnik jih naroči zaradi izključitve drugih bolezni, ki bi se lahko kazale s podobnimi simptomi, in načrtovanja morebitnega zdravljenja z zdravili.

Aktivnost bolezni zdravniki ocenjujejo z vprašalnikom BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ki ga izpolni bolnik. Ocene se gibljejo med 0 in 10. Če je ocena višja kot štiri, pomeni, da je bolezen aktivna. V raziskavah so dognali, da ima aktivno bolezen 30 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom.

Ankilozirajoči spondilitis lahko poteka zelo različno, zato je zdravljenje prilagojeno posameznemu bolniku. Obdobja s hujšimi bolečinami si večina bolnikov uspešno lajša z nesteroidnimi antirevmatiki in fizikalno terapevtskimi ukrepi. Če ima bolezen neugoden potek in bolnika zelo ovira, lahko zdravnik predlaga zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili, glukokortikoidi in biološkimi zdravili, ki pri nekaterih bolnikih umirijo vnetje in upočasnijo napredovanje bolezni. Pri nekaterih je potrebno tudi kirurško zdravljenje.

Fizikalna terapija
Tesno sodelovanje s fizikalnim terapevtom je še posebej koristno pri bolnikih z novoodkrito boleznijo in ob poslabšanjih bolezni. Dihalne vaje, vaje za ohranjanje gibljivosti in dobre drže ter ukrepi za zmanjševanje bolečin (npr. tople kopeli, masaža vnetih predelov z ledom) lahko bolnikom izboljšajo kakovost življenja. Zelo pomembno je, da tudi v obdobjih, ko imajo bolniki manj težav, sami izvajajo vaje po navodilih, ki so jih prejeli in se jih naučili od fizikalnega terapevta. Dihalne vaje naj bi izvajali vsaj dvakrat na dan. Koristno je trdo ležišče z nizkim vzglavjem.

Preprečevanje poškodb
Zaradi večje verjetnosti hudih poškodb hrbtenice in hrbtenjače ob zdrsih in padcih je preprečevanje poškodb zelo pomembno. Bolniki se morajo izogibati uživanju alkohola, narkotičnih analgetikov (npr. tramadol, kodein), pomirjeval in uspaval, ker so pri njihovi uporabi nezgode pogostejše. Izogibati se morajo kontaktnim športom in drugim dejavnostim, pri katerih prihaja do hitrih, sunkovitih gibov in sprememb telesnega položaja. S primerno opremo stanovanja se lahko izognejo padcem doma (npr. odstranitev preprog, namestitev nočnih luči, ustrezna oprema kopalnice). Z namestitvijo posebnih vzvratnih ogledal, ki zvečajo vidno polje, se lahko bolniki izognejo oviram, ki jih ne vidijo zaradi zmanjšane gibljivosti vratne hrbtenice.

Zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki
Pri večini bolnikov z aktivno boleznijo nesteroidni antirevmatiki učinkovito lajšajo bolečine in okorelost. Dolgo so trdili, da je indometacin najučinkovitejše zdravilo iz te skupine. Novejše raziskave pa kažejo, da so enako učinkoviti tudi ostali nesteroidni antirevmatiki, od katerih se najpogosteje uporablja naproksen. Uporabnost teh zdravil največkrat omejujejo želodčne težave.

Bolnikom, ki so imeli razjede ali krvavitve iz želodca ali dvanajstnika, tistim, ki prejemajo zdravila za redčenje krvi (antikoagulante), in starejšim od 65 let zdravnik poleg nesteroidnih antirevmatikov navadno predpiše še zdravilo za zaščito želodčne sluznice (npr. omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) ali pa antirevmatik iz skupine koksibov (npr. celekoksib, valdekoksib, etorikoksib), ki so manj nevarni za sluznico prebavil. Zaradi možnih neželenih učinkov je pomembno, da tudi zdravljenje z njimi nadzoruje zdravnik.

Zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili
Kadar je bolezen zelo aktivna in so prizadeti tudi sklepi udov, nesteroidni antirevmatiki in fizikalno zdravljenje pa bolezni ne umirijo zadovoljivo, lahko zdravnik predlaga zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili, ki pri nekaterih bolnikih upočasnijo ali celo zaustavijo napredovanje bolezni. Za zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa se uporabljata sulfasalazin ali metotreksat. Sulfasalazin ublaži vnetje perifernih sklepov, na bolečine v hrbtenici in okorelost pa ne vpliva. Najpogostejši neželeni učinki sulfasalazina so slabost, vrtoglavica, glavobol in izpuščaj. Zaradi možnega vpliva na kostni mozeg je potreben tudi redni laboratorijski nadzor. Kadar tudi zdravljenje s sulfasalazinom stanja ne izboljša, lahko poskusimo z metotreksatom. Zaradi možnega neželenega vpliva na kostni mozeg in jetra je prav tako nujen reden laboratorijski nadzor.

Zdravljenje z glukokortikoidi
Glukokortikoidi, ki so močna protivnetna zdravila, se za zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa uporabljajo v posebnih primerih. Injekcije glukokortikoidov v sklep so upravičene, če se vneti sklep ne odziva na drugo zdravljenje. Kadar je bolezen zelo aktivna in je z nesteroidnimi antirevmatiki in temeljnimi zdravili ni mogoče obvladati, pride v poštev tridnevno zdravljenje z infuzijami metilprednizolona. Redno dolgotrajno zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa z glukokortikoidi ni upravičeno.

Zdravljenje z biološkimi zdravili
V zadnjih letih je tudi v Sloveniji omejenemu številu bolnikov z najhujšim potekom bolezni, ki se ne odziva na ostala uveljavljena zdravila, dostopno zdravljenje z biološkimi zdravili (infliksimab, etanercept, adalimumab). Slabosti teh zdravil so zelo visoka cena in nepopolno poznavanje neželenih učinkov pri dolgotrajni uporabi. Ocenjujejo, da je zdravljenje z njimi smiselno za največ 30 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom. Kratkoročne raziskave so pokazale, da se pri najmanj 80 % bolnikov, zdravljenih s temi zdravili, bolezen izboljša. Približno polovica navaja več kot 50-odstotno izboljšanje. Če pri posameznem bolniku zdravljenje z enim biološkim zdravilom ne privede do izboljšanja, je smiselno preizkusiti učinkovitost drugih bioloških zdravil.

Vstavitev popolne proteze za kolčni sklep je najpogostejša kirurška oblika zdravljenja ankilozirajočega spondilitisa. Operacije hrbtenice so potrebne tedaj, ko premiki vretenc ali odlomkov utesnjujejo hrbtenjačo ali hrbtenične živce. Kadar hrbtenica zakosteni v neugodnem položaju, lahko to delno popravijo s kirurškim posegom. Pri operativnih posegih je nujno potrebno, da je anesteziolog (specialist, ki skrbi za anestezijo in postopke pred operacijo ter po njej) seznanjen z boleznijo hrbtenice, saj spremembe predvsem na vratnem delu lahko ovirajo uvedbo cevke za dihanje (tubus) ali ti postopki celo poškodujejo hrbtenico.

Ankilozirajoči spondilitis večine bolnikov v vsakdanjem življenju ne ovira pomembno. Bolj neugoden potek bolezni pričakujemo pri tistih bolnikih, ki izpolnjujejo dva do tri od naštetih dejavnikov:

• bolečine v kolkih, 
• močno pospešena sedimentacija eritrocitov, 
• nesteroidni antirevmatiki ne zmanjšajo bolečin, 
• zmanjšana gibljivost ledvene in vratne hrbtenice, 
• oteklina celotnega prsta na roki ali nogi, 
• bolečina in oteklina velikega perifernega sklepa (npr. kolena), 
• začetek bolezni pred 16. letom starosti.

Psoriatični artritis je s kožno luskavico povezana kronična, serološko negativna (kar pomeni, da v krvi bolnikov ni revmatoidnih faktorjev) vnetna sklepna bolezen, z značilnimi vnetji kitnih narastišč in kitnih ovojnic. Vnetji hrbtenice (spondilitis) in križno-medeničnih ali sakroiliakalnih sklepov (sakroiliitis) redko potekata samostojno. Največkrat sta spondilitis in sakroiliitis pridružena eni izmed drugih oblik.

Psoriatični artritis lahko poteka kot:

• nesimetrično vnetje posameznih večjih sklepov, kar je najpogostejša oblika 
• simetrično vnetje malih sklepov rok in stopal, ki je podobno revmatoidnemu artritisu 
• izolirano vnetje končnih sklepov prstov rok 
• vnetje hrbtenice (spondilitis) in križno-medeničnih ali sakroiliakalnih sklepov (sakroiliitis)

Kožno luskavico ima 2 % ljudi. Približno 5 % teh ljudi zboli za psoriatičnim artritisom. Med njimi je kar 85 % takih, ki imajo bodisi samostojno bodisi v kombinaciji s kožo prizadete tudi nohte (pikčaste vdolbinice na nohtih, kar imenujemo oniholiza). Nekako 15 % bolnikov zboli za psoriatičnim artritisom pred pojavom luskavičnih kožnih sprememb.

Vzroki za nastanek bolezni niso znani. Dedna nagnjenost in dejavniki okolja, najpogosteje se omenjajo okužbe, imajo pomembno vlogo. Okrog 50 % bolnikov z vnetjem hrbtenice (spondilitisom) in križno-medeničnih sklepov (sakroiliitisom) je nosilcev posebnega genskega označevalca, ki ga imenujemo antigen HLA-B27.

Psoriatični artritis se lahko pojavi kadarkoli v poteku kožne luskavice. Če se pojavi pred luskavičnimi kožnimi spremembami, je diagnoza težka in včasih tudi nemogoča.

Pojav artritisa ni odvisen od obsežnosti in aktivnosti luskavičnih kožnih sprememb. Pri posameznikih s prizadetostjo nohtov je verjetnost nastanka artritisa večja.

Znaki psoriatičnega artritisa so:

• boleči, otečeni, topli sklepi, dostikrat tudi pordeli
• zaradi spremljajočega vnetja kitnih ovojnic so lahko posamezni prsti rok ali stopal otečeni v celoti in imajo videz klobasastih prstov 
• zaradi vnetja kitnih narastišč ali entezitisa so lahko boleče določene obsklepne točke (peta, predeli pod pogačico, okoli kolkov) 
• prizadetost hrbtenice in križno-medeničnih sklepov se kaže z bolečino in omejeno gibljivostjo hrbtenice

Ker je vnetje križno-medeničnih sklepov pri psoriatičnem vnetju hrbtenice običajno asimetrično, so tudi težave navadno enostranske.

Bolniki imajo ponoči in zjutraj več težav kot podnevi, ko se razgibajo. Jutranja okorelost traja običajno več kot eno uro. To velja še zlasti za obliko, ki je podobna revmatoidnemu artritisu, pri kateri so simetrično prizadeti mali sklepi rok in stopal, in za obliko, pri kateri so spremenjeni hrbtenica in križno-medenični sklepi.

Diagnozo psoriatičnega artritisa postavimo na osnovi dokazane kožne luskavice in kroničnega vnetja sklepov, lahko tudi s prizadetostjo hrbtenice in križno-medeničnih sklepov (sakroiliakalnih sklepov) ali brez nje. Pri postavitvi diagnoze nam nekoliko pomagajo laboratorijski testi, saj so lahko prisotni kazalci vnetja in značilne rentgenološke spremembe. Posebnost te bolezni je tudi, da v krvi ne ugotavljamo pozitivnih testov na revmatoidne faktorje, gre torej za serološko negativno vnetno revmatično bolezen.

Ker je dokaz luskavičnih kožnih sprememb pri postavitvi diagnoze psoriatičnega artritisa pomemben in ker so le-te dostikrat skrite, jih moramo skrbno iskati. Natančno moramo pregledati nekatera področja, kot so lasišče, zunanji sluhovod, koža zadnjice, popek in dimlje.

Psoriatični artritis ni ozdravljiva bolezen, lahko pa jo z zdravili, ki jih danes uporabljamo, zadovoljivo umirimo in zavremo njeno napredovanje.

Če se sklepno vnetje ob nesteroidnih antirevmatikih in z vbrizganjem zdravila v posamezen vnet sklep ne pomiri, predpišemo eno izmed temeljnih zdravil, med katera sodijo: sulfasalazin, metotreksat, leflunomid in zaviralci posebne beljakovine, ki jo imenujemo TNF-alfa.

Pri obliki bolezni, ki je podobna revmatoidnemu artritisu, s simetrično prizadetostjo malih sklepov rok in stopal ter pri obliki, pri kateri so prizadeti končni sklepi prstov rok, se za temeljno zdravljenje v kombinaciji z nesteroidnimi antirevmatiki navadno odločimo že takoj na začetku, ob postavitvi diagnoze. Pri hudem sklepnem vnetju lahko bolniku poleg nesteroidnega antirevmatika in temeljnega zdravila prehodno predpišemo tudi glukokortikoid. Vsi bolniki, zdravljeni s temeljnimi zdravili, potrebujejo poleg rednih kontrol pri revmatologu in izbranem zdravniku tudi reden nadzor določenih laboratorijskih testov.

Z zgodnjim odkrivanjem in zdravljenjem bolezni lahko uspešno zavremo njeno napredovanje. Praviloma psoriatični artritis ne povzroča hujših sklepnih sprememb in invalidnosti.

Protin ali putika ali urični artritis je presnovna bolezen, ki so jo poznali že pred tisočletji. Prištevamo jo v skupino revmatičnih bolezni, ki jih danes imenujemo s kristali povzročena sklepna vnetja. Vnetje sklepa se pojavi pri nekaterih ljudeh s stalno visoko ravnijo sečne kisline v krvi. Ni povsem jasno, zakaj se protin pojavi le pri nekaterih osebah.

Protin se v Evropi pojavlja najmanj pri dveh od tisoč odraslih moških. Polovica zbolelih redno uživa alkoholne pijače. Bolezen je pogostejša pri moških in se običajno začenja v srednji življenjski dobi, to je med 30. in 50. letom. Ženske praviloma zbolijo šele po menopavzi. Ni nujno, da vsi, ki imajo zvišano raven sečne kisline v krvi, dobijo protin. Zvišana raven sečne kisline v krvi je približno 10-krat pogostejša od pojavnosti protina.

Raven sečne kisline v krvi uravnavajo številni geni. Znanih je več encimskih okvar, ki povzročijo zvišanje ravni sečne kisline v krvi zaradi pospešene razgradnje organskih baz ali purinov. Teh snovi je veliko tudi v določenih vrstah hrane, zato izogibanje takim živilom uspešno pripomore k boljšemu obvladovanju bolezni.

Akutni napad protina se lahko pojavi tudi pri boleznih krvotvornih organov in luskavici; v teh primerih govorimo o sekundarnem protinu. Podobno je tudi pri ledvičnih boleznih, pri katerih zmanjšano izločanje sečne kisline s sečem sproži napad protina.

Pri protinskem napadu se kristali sečne kisline odlagajo v sklep in njegovo okolico. Bele krvne celice ali levkociti skušajo odstraniti kristale tako, da jih pogoltnejo. To je za celice usodno, saj razpadejo in sprostijo različne kemične snovi, ki nato sprožijo sklepno vnetje ali artritis. Vnet sklep si približno v enem do dveh tednih opomore spontano, tj. brez zdravil. Z nesteroidnimi antirevmatiki pa se artritis praviloma umiri že v nekaj dneh. Napadi protina se lahko ponavljajo. Tveganje za razvoj kronične oblike bolezni je zvečano pri ljudeh, ki jemljejo odvajala za vodo ali druga zdravila (npr. ciklosporin, acetilsalicilna kislina), ki zmanjšujejo izločanje urata s sečem, pri tistih, ki uživajo pretirane količine alkoholnih pijač, in pri onih, ki zdravil za zniževanje sečne kisline v krvi ne jemljejo ali jih ne prenašajo.

Protin poteka v štirih zaporednih razvojnih obdobjih. V prvem obdobju ugotovimo zvišano raven sečne kisline v krvi, kar lahko traja tudi 20 let – to imenujemo asimptomatska hiperurikemija. To obdobje se konča s prvim napadom protina ali z akutnim uričnim artritisom, ki se najpogosteje pojavi kot vnetje enega samega sklepa. Največkrat je prizadet osnovni sklep palca na nogi. Pri akutnem napadu protina se pojavita sklepna oteklina in bolečina dokaj hitro, npr. čez noč. Posameznik se zbudi zgodaj zjutraj z oteklim, pordelim in toplim sklepom, ki močno boli, tako da ne prenese niti dotika rjuhe. Sklepna bolečina je najhujša nekaj ur po nastanku sklepnega vnetja.

Sprožijo ga lahko okoliščine, ki vplivajo na raven sečne kisline v krvi. Najpogostejši vzrok napada so blagi ali hudi prekrški v prehrani, kot so uživanje alkoholnih pijač, mastnega mesa, drobovine, stročnic, kože rib, perjadi, nadalje poškodbe, okužbe, hujši stresi, operativni poseg, stradanje, jemanje nekaterih zdravil.

Pri 70 % bolnikov se pojavi drugi napad že v prvem letu. Postopno so napadi putike pogostejši in težji, zajetih je vedno več sklepov. To imenujemo intervalni protin. Z leti se razvije kronični protin s pojavom tofov, ki tvorijo večje skupke uratnih kristalov v sklepih, kosteh, hrustancu, npr. na robu uhlja. Na kosteh ob sklepih se pojavljajo razjede, ki jih vidimo na rentgenski sliki. Vzplamtenja bolezni postajajo v tem obdobju bolezni vse redkejša. Tofi ne bolijo, občasno pa se lahko vnamejo, tako da spominjajo na akutni napad protina. Kronični protin s tofi je bil pogostejši v preteklosti, ko ni bilo zdravil za zniževanje ravni sečne kisline v krvi.

Kot zaplet v sečilih nastanejo kamni iz kristalov sečne kisline, ki se tvorijo v ledvicah. Če so kamni veliki, lahko zaprejo iztok seča iz ledvic. Redkeje se kristali sečne kisline odlagajo v ledvičnem tkivu, kar povzroči vnetje in posledično brazgotinjenje. To lahko postopno vodi v slabšanje ledvičnega delovanja.

Odlaganje uratnih kristalov
Poleg sklepov, ki so pri protinu najpogosteje prizadeti, se kristali sečne kisline lahko odlagajo tudi v drugih tkivih. V ušesnem hrustancu in mehkih tkivih se pojavljajo skupki kristalov, ki jih imenujemo tofi. V kitnih ovojnicah povzročajo kristali vnetje oz. tenosinovitis, prav tako tudi v sluznih vrečkah (burzitis). Z odlaganjem kristalov v ledvično tkivo se postopno slabša delovanje ledvic, v sečnih poteh se lahko tvorijo uratni kamni.

Če se pri mlajšem moškem pojavi vnetje enega sklepa, najpogosteje na palcu noge ali v kolenu, čemur sledi »prosto« obdobje, je zelo verjetno, da gre za protin. Diagnozo bolezni potrdimo s polarizacijskim mikroskopom, če v sklepni tekočini najdemo igličaste dvolomne kristale. Med akutnim napadom protina je kristalov veliko, večina jih je v belih krvnih celicah. Kristale lahko najdemo v sklepni tekočini tudi, ko sklep ni akutno vnet. Za dokaz kristalov sečne kisline lahko izpraskamo tudi tof in vzorec prav tako pregledamo s polarizacijskim mikroskopom.

Če je raven sečne kisline v krvi zvišana, napadov protina pa ni, zdravljenje ni potrebno. Takoj ko se pojavijo protinski napadi, predpišemo ustrezno dieto. Dieta danes, ko imamo na voljo zdravila za zniževanje ravni sečne kisline v krvi, ni več tako pomembna, kot je bila, ko teh zdravil še ni bilo. Vseeno pa mora posameznik, podobno kot pri sladkorni bolezni in zvišanih maščobah (holesterolu) v krvi, upoštevati dieto celo življenje. To je najmanj, kar lahko stori sam zase. Izbrani zdravnik mora opozarjati na dieto, saj premnogi radi nanjo pozabijo, če ne doživijo ponovnega akutnega napada protina. Vedeti je treba, da dietna prehrana z omejitvijo živil z visoko vsebnostjo purinov ravni sečne kisline v krvi ne zniža dovolj, vendar nekate¬rim zmanjša pogostost napadov protina.

Med ukrepe, ki zmanjšujejo pogostost napadov protina, prištevamo tudi izogibanje odvajalom za vodo, zmanjševanje telesne teže in popolno opustitev uživanja alkoholnih pijač, ki zvečajo tvorbo sečne kisline in motijo njeno izločanje s sečem.

Za napad protina uporabljamo več vrst zdravil: zdravila, ki skrajšajo in ublažijo sklepno vnetje, tista, ki znižujejo zvišano raven sečne kisline v krvi, in ona, ki preprečujejo ponovne napade.

Za zmanjšanje bolečin in sklepnega vnetja pri akutnem napadu protina uporabljamo nesteroidne antirevmatike. Načelno je vseeno, katero od številnih zdravil iz te skupine uporabimo. Pomembno je, da ga bolnik vzame takoj, ko se pojavijo prvi znaki sklepnega vnetja. Največkrat predpišemo indometacin, vendar so tudi druga zdravila v dovolj velikem odmerku podobno učinkovita (diklofenak, naproksen, ibuprofen, ketoprofen, etodolak, meloksikam). Ta zdravila predpiše bolniku že izbrani zdravnik.

Kolhicin lahko predpišemo starejšim bolnikom z akutnim napadom protina namesto nesteroidnih antirevmatikov, ki imajo več neželenih učinkov. V majhnem odmerku se lahko kolhicin dolgotrajno uporablja tudi za preprečevanje ponovnih napadov protina. Zdravilo v Sloveniji ni registrirano, kupiti pa ga je mogoče v sosednjih državah. Povzroča lahko drisko, občasno tudi krče v trebuhu in bruhanje. Te težave minejo, ko bolnik preneha jemati zdravilo. Predpiše ga lahko tudi izbrani zdravnik na predlog revmatologa.

Glukokortikoidi so učinkovita protivnetna zdravila, vendar se pri protinu uporabljajo le izjemoma. V poštev pridejo pri osebah, ki so prizadete zaradi akutnega vnetja več sklepov, ob tem imajo tudi visoke vnetne kazalce in ne morejo prejemati nesteroidnih antirevmatikov ali kolhicina. Ker jih dajemo le kratek čas (nekaj dni), je njihova uporaba varna. Kljub temu je pri zdravljenju z glukokortikoidi potrebna previdnost, zato je smiselno, da jih predpisuje le revmatolog. Pri akutnem vnetju enega velikega sklepa lahko glukokortikoid vbrizgamo v sklep.

Zdravljenje zvišane ravni sečne kisline
Zaviralec encima ksantinoksidaze, ki se imenuje alopurinol, je edino zdravilo pri nas, ki zmanjšuje oziroma preprečuje tvorbo sečne kisline, to je končno stopnjo razgradnje purinskih baz. Ksantinoksidaza je namreč encim, ki sodeluje pri tvorbi purinov.

Pomembno je, da jemljete alopurinol redno vsak dan, brez prekinitve, sicer se lahko pojavi napad protina kmalu po opustitvi zdravila. Napad se lahko pojavi tudi pri premajhnem odmerku alopurinola. Zato je treba odmerek prilagoditi pogostosti napadov protina oziroma ravni sečne kisline v krvi. Odmerek alopurinola spreminjamo le v umirjenem obdobju protina. Med akutnim napadom protina nikoli ne predpišemo alopurinola na novo, ker v tem primeru traja napad dlje časa in poteka težje. Med napadom protina alopurinola tudi ne ukinjamo, če ga posameznik jemlje že od prej.

Poleg tega, da alopurinol znižuje raven sečne kisline v krvi, lahko celo zmanjša večje oziroma odpravi majhne tofe v mehkih tkivih ali hrustancu sklepnih površin. Zato je edino zdravilo, ki dolgoročno ugodno vpliva na razvoj (prognozo) bolezni.

Pri dolgoletnem, nezdravljenem protinu zrastejo na okončinah, običajno nad sklepi veliki tofi, ki se lahko predrejo, pri čemer se izceja gosta sirasta snov. V takih primerih je potreben majhen kirurški poseg, s katerim tof odstranijo, rana pa se nato postopno zaceli. Včasih se tofi tudi zagnojijo, tedaj je prav tako potreben kirurški poseg, da se gnoj odstrani.

Če bolezen pravilno zdravimo, se napadi ne ponavljajo ali so bistveno redkejši, s čimer se okvaram sklepov in drugih tkiv lahko izognemo. Nezdravljena bolezen pa se po dolgih letih razvije v okvare sklepov, ki se lahko tudi trajno spremenijo in povzročijo invalidnost.

Bolnik s protinom mora podatke o bolezni dobiti pri izbranem zdravniku ali revmatologu. Podrobnejše informacije so na voljo na svetovnem spletu, npr. na spletni strani Ameriškega združenja za revmatologijo; pri iskanju informacij na spletu si lahko pomagamo z velikimi brskalniki, kot so Google, Yahoo in drugi (angleški izraz za protin je gout).

Sistemski eritematozni lupus je kronična avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, ki lahko prizadene različne celice, tkiva in organe, najpogosteje pa: krvne celice, kožo, sklepe, ledvice in pljuča.

Oznaka sistemski pomeni, da bolezen lahko prizadene celo telo. Beseda lupus je iz latinščine in pomeni »volk«. Nanaša se na značilen metuljast spuščaj po koži obraza, ki spominja na bele lise na obrazu volka. Izraz eritematozus pa pomeni v grščini »rdeč« in označuje rdečo barvo kožnega izpuščaja.

Čeprav je sistemski eritematozni lupus razmeroma redka bolezen, je med avtoimunskimi boleznimi vezivnega tkiva najpogostejša. Pojavnost bolezni med prebivalstvom je približno 0,1-odstotna. Bolezen je do desetkrat pogostejša pri ženskah, zlasti v rodnem obdobju (med 15. in 49. letom starosti).

Natančnih vzrokov za njegov nastanek ne poznamo. Domnevajo, da so za to bolezen odgovorni različni dejavniki, kot so genetska dovzetnost, spolni hormoni in zunanji vplivi. Dokazov za genetsko dovzetnost je veliko. Otroci zbolelih imajo 5-odstotno verjetnost, da bodo zboleli tudi sami. Večja zbolevnost žensk in spremenjena presnova določenih spolnih hormonov (estrogenov) kažeta na njihovo vlogo pri tej bolezni. Med zunanjimi dejavniki sta najpomembnejša ultravijolična svetloba in vnos nekaterih zdravil, domnevni vzroki za sprožitev bolezni pa so tudi virusne in bakterijske okužbe.

Skoraj vedno so na začetku bolezni prisotni splošni znaki, kot so: vročina, potenje, hujšanje, izguba apetita, splošna oslabelost in utrujenost.

Prizadetost kože in sluznic se kaže z različnimi izpuščaji. Njihov nastanek lahko sproži izpostavljanje sončnim žarkom, kar imenujemo fotosenzitivnost. Najbolj značilna kožna sprememba je rdeč metuljast izpuščaj (metuljast eritem), ki se pojavi na licih, poteka preko korena nosu in ne prizadene gub med nosom in ustnicami. Pogost je tudi izpuščaj na vratnem izrezu in zgornjih okončinah. Včasih se pojavi hujše izpadanje las. Možne so še razjede v nosu in na ustni sluznici, vendar so običajno neboleče.

Pri sklepni prizadetosti so pogostejše bolečine v sklepih, kot pa sklepno vnetje. Največkrat so simetrično boleči in/ali otekli mali sklepi rok, zapestja in kolena. Vnetje sklepov je ponavadi prehodno in ne povzroča kostnih razjed ter nepravilnosti, torej ne pušča posledic.

Na tkivih in organih se med prvimi znaki bolezni lahko pojavi vnetje pljučne ovojnice (plevritis), ovojnice, ki obdaja srce (perikarditis), ali ovojnice, ki obdaja trebušne organe (peritonitis). Spremembe na pljučih se lahko pojavijo tudi v obliki posebnega vnetja pljučnega tkiva (pnevmonitisa), ki lahko sčasoma povzroča motnje dihanja.

Pri določenem številu bolnikov so različno hudo prizadete ledvice (glomerulonefritisa), kar lahko pomembno vpliva na izid bolezni. Bolniki s hujšo okvaro ledvic odvajajo krvav seč, otečejo v noge in očesne veke. Zelo neugodno za razplet bolezni je, če se zaradi tega pojavi zvišan krvni tlak, ki ga moramo prizadevno zdraviti. Redko ugotovimo zvečana jetra, vranico in vnetje trebušne slinavke.

Bolezen lahko prizadene tudi možgane in živce. V možganih se kaže kot: glavobol, epilepsija (padavica), težave s koncentracijo in pomnjenjem, motnje čustvovanja, depresija in psihoza (resna duševna motnja, pri kateri sta spremenjena mišljenje in vedenje). Možno je tudi vnetje različnih živcev. Vnetje vidnega živca je lahko prvi znak bolezni.

Znižanje števila krvnih celic povzročijo protitelesa, ki so usmerjena proti različnim krvnim celicam. Propad rdečih krvnih celic (ki prenašajo kisik od pljuč do ostalih delov telesa) imenujemo hemoliza in lahko povzroči hemolitično anemijo (posebno obliko slabokrvnosti). Propad rdečih krvnih celic je lahko blag in postopen ali pa zelo hiter in predstavlja nujno stanje. Znižano število belih krvnih celic imenujemo levkopenija in pri sistemskem eritematoznem lupusu običajno ni nevarno. Znižano število krvnih ploščic imenujemo trombocitopenija. Bolniki z nizkim številom krvnih ploščic so bolj nagnjeni h krvavitvam iz različnih delov telesa, lahko se pojavi tudi krvavitev v možgane. Podplutbe po koži dobijo že ob manjših udarcih.

Potrebna sta skrben pogovor in natančen pregled osebe, pri kateri sumimo, da bi lahko imela sistemski eritematozni lupus.

Laboratorijske preiskave nam pomagajo pri postavitvi diagnoze in ugotavljanju prizadetosti posameznih organov. Redni kontrolni pregledi krvi in seča so pomembni za spremljanje aktivnosti bolezni, uspešnosti zdravljenja in odkrivanje morebitnih neželenih učinkov zdravil.

Običajne laboratorijske preiskave nam kažejo stopnjo vnetja in prizadetost posameznih organov: hitrost sedimentacije rdečih krvničk in C-reaktivni protein sta kazalca vnetja. Sedimentacija je pri sistemskem eritematoznem lupusu ponavadi pospešena, vrednost C-reaktivnega proteina pa je praviloma normalna, sicer lahko kaže na dodatno svežo okužbo. V krvni sliki določimo število krvnih celic. Na ta način ugotovimo morebitno slabokrvnost, zmanjšano število belih krvnih celic in krvnih ploščic. Določitev beljakovin v serumu nam lahko odkrije zvečane vrednosti posameznih vrst beljakovin (gama globulinov), kar kaže na prisotnost vnetja, zmanjšane vrednosti drugih vrst beljakovin (albuminov) pa na prizadetost ledvic. Z biokemičnimi laboratorijskimi preiskavami ocenimo delovanje ledvic, jeter in morebitno prizadetost mišic (če so zvečane vrednosti mišičnih encimov). Zelo pomembne so preiskave seča, tako za postavitev diagnoze kot za spremljanje poteka bolezni. Pri dokazani okvari ledvic zbirajo bolniki ves seč, ki ga izločijo v 24 urah. Na ta način natančno izmerimo količino izločenih beljakovin na dan, kar nam pomaga pri oceni stopnje ledvične prizadetosti.

Imunoserološke preiskave so nam v dodatno pomoč pri postavitvi diagnoze. Osnovni imunoserološki kazalci bolezni so pozitivna protitelesa proti jedrnim antigenom (angleško antinuclear antibodies, skrajšano ANA), ki so prisotna pri skoraj vseh bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom in protitelesa proti dvojnovijačni dezoksiribonukleinski kislini (s kratico DNK). Vrednost teh protiteles nam posredno kaže tudi aktivnost bolezni. V diagnostiki bolezni imajo pomen tudi druga avtoprotitelesa in razne druge beljakovine.

Če je potrebno, napravimo še preiskave, s katerimi ugotavljamo prizadetost posameznih organov, npr. elektrokardiogram, rentgensko slikanje pljuč in srca, ultrazvočno preiskavo srca, preiskavo pljučne funkcije, globinsko slikanje pljuč, slikanje glave z magnetno resonanco, biopsijo prizadetih organov in tkiv. Najpogosteje sta potrebni biopsiji ledvic in kože. Pri postavljanju diagnoze sistemskega eritematoznega lupusa uporabljamo mednarodno dogovorjena diagnostična merila, ki jih je skupaj 11 (za postavitev diagnoze morajo biti izpolnjena vsaj 4 merila od 11).

Seznanitev bolnika z boleznijo je nadvse pomembna, saj jo mora dobro poznati in se zavedati pomembnosti kontrolnih pregledov ter rednega jemanja zdravil. Posameznike s to boleznijo opozorimo na škodljivost izpostavljanja soncu, ženske pa še na nevarnost uživanja z estrogeni bogatih zdravil proti zanositvi. Ženske v rodnem obdobju se morajo o morebitni zanositvi posvetovati z revmatologom, pri hujši ledvični okvari pa nosečnost ni priporočljiva.

Zdravljenje z zdravili
Bolezni ne znamo ozdraviti, kljub temu pa lahko večino bolnikov uspešno zdravimo. Ob postavitvi diagnoze je bolezen običajno zelo izražena (aktivna), zato so v tem obdobju potrebni večji odmerki zdravil, da bolezen umirimo in preprečimo okvare notranjih organov. Pri večini z ustreznim zdravljenjem dosežemo umiritev bolezni (remisijo); tedaj lahko zelo zmanjšamo ali po določenem obdobju celo ukinemo zdravljenje.

Manjše kožne spremembe zdravimo z glukokortikoidnimi mazili. Splošne znake, sklepne težave in blaga vnetja pljučne, srčne in trebušne ovojnice zdravimo z nesteroidnimi antirevmatiki. Zdravila, ki jih sicer predpisujejo pri malariji (antimalarike), uporabljamo predvsem pri različnih oblikah kožne prizadetosti, pa tudi kadar je kožnim spremembam pridruženo sklepno vnetje. Sicer pa med malarijo in sistemskim eritematoznim lupusom ni nobene povezave.

Glukokortikoidi delujejo protivnetno in zavirajo aktivnost imunskega sistema. To so osnovna zdravila pri zdravljenju sistemskega eritematoznega lupusa. Praviloma jih dajemo pri vnetju ovojnic in spremembah na notranjih organih. Pri blagi obliki bolezni začnemo zdravljenje z manjšimi odmerki, pri večjih okvarah notranjih organov pa z večjimi, lahko tudi v tridnevni infuziji (kar imenujemo pulzno zdravljenje). Po začetni umiritvi bolezenskih znakov odmerek glukokortikoidov zmanjšujemo do najmanjšega odmerka, ob katerem je bolezen še umirjena. Zmanjševanje odmerka glukokortikoidov mora biti postopno, potekati mora po zdravnikovih navodilih.

Imunosupresivna zdravila dodamo glukokortikoidom pri hujši obliki, zlasti če so okvarjene ledvice in osrednje živčevje. Delujejo drugače kot glukokortikoidi. Imunosupresivna zdravila zmanjšujejo vnetje in zavirajo preveč aktiven imunski sistem. Največkrat jih dajemo v infuzijah in s presledki, dolgimi od 14 dni do 3 mesece.

Potek in izid (prognoza) sistemskega eritematoznega lupusa sta odvisna od prizadetosti posameznih organov in tkiv. Za bolezen so sicer značilna obdobja poslabšanja in obdobja, ko se bolezen za krajši ali daljši čas umiri.

Če je bolezen blago izražena, tako da so prizadeti le sklepi in koža, sta njen potek in izid zelo ugodna. Kadar pa so prizadeti življenjsko pomembni notranji organi, kot so ledvice, srce in pljuča, pa sta seveda napoved in izid bolezni slabša. Še slabša sta pri prizadetosti osrednjega živčevja. Pa tudi pri tem je pomembno, kakšne so spremembe, kako razširjene so in kako hude. Na ledvicah lahko najdemo zelo blage spremembe, ki ne napredujejo in ne ogrožajo delovanja ledvic, lahko pa tudi hujše okvare, ki hitro napredujejo in oslabijo ledvično delovanje ter privedejo do končne odpovedi ledvic. V tem primeru je potrebna ledvična dializa, pri kateri s posebnim aparatom izplavljajo iz telesa škodljive snovi, ki bi jih normalno morale izločati ledvice. Poslabšanje bolezni lahko izzovejo različne okužbe, stresi, npr. operativni posegi, porod, in drugo. Dostikrat žal na potek in razplet bolezni vplivajo tudi zdravila, ki jih morajo dobivati posamezniki s sistemskim eritematoznim lupusom. Tako npr. dolgoletno zdravljenje z glukokortikoidi pospešuje aterosklerozo, posledica so pogostejše bolezni srca in ožilja in tedaj ni samo osnovna bolezen tista, ki ogroža življenje.

Sjögrenov sindrom je kronična bolezen, ki prizadene predvsem žleze z zunanjim izločanjem. To so solzne žleze, žleze slinavke, žleze v koži, sluznici dihal in prebavil. Zaradi motenega delovanja teh žlez se pojavlja suhost sluznic, še posebej suhost ust in oči.

Sjögrenov sindrom je za revmatoidnim artritisom druga najpogostejša vnetna revmatična bolezen. V Sloveniji ima primarni Sjögrenov sindrom 0,6 % odraslega prebivalstva. V enem letu na novo zbolijo štiri osebe na 100.000 prebivalcev. Pojavlja se v vseh starostnih skupinah, najpogosteje pa v četrtem in petem desetletju življenja. Ženske v primerjavi z moškimi zbolevajo devetkrat pogosteje.

Vzrok nastanka bolezni ni jasen. Verjetno je zanjo več vzrokov. Čeprav bolezen ni dedna, imajo pri nastanku bolezni verjetno določen vpliv geni, poleg tega pa še spolni hormoni in okužbe. Imunski sistem, ki nas sicer varuje predvsem pred okužbami, iztiri in poškoduje telesu lastne, zdrave celice.

Najznačilnejše so težave zaradi suhosti ust in oči.

Okvarjene solzne žleze izločajo manj solz, kar povzroči suhe, pekoče, pogosto vnete oči ter občutek tujka oziroma peska v njih.

Zaradi vnetja žlez slinavk je zmanjšano izločanje sline, kar povzroča stalen občutek suhih ust, težave pri požiranju suhe hrane, hitrejše napredovanje zobne gnilobe in oteži nošnjo zobne proteze.

Velike žleze slinavke pred ušesom in pod spodnjo čeljustjo lahko tudi vidno otečejo.

Zavedati se moramo, da se težave zaradi suhosti ust in oči lahko pojavljajo tudi pri zdravih, predvsem starejših ljudeh, in ob jemanju določenih zdravil, npr. zdravil za zdravljenje depresije.

Bolniki pogosto navajajo še občutek suhe kože, nosu in sluznice grla s suhim kašljem, hripavostjo. Ženske imajo suho nožnico.

Bolj ali manj so lahko izraženi splošni znaki, kot so utrujenost, sklepne in mišične bolečine, blago zvišana telesna temperatura.

Na Sjögrenov sindrom pomislimo predvsem pri bolnikih, ki navajajo težave zaradi suhosti ust in oči. Na osnovi številnih raziskav so izdelali diagnostična merila za Sjögrenov sindrom.

Poleg opisa težav, ki jih ima posameznik, določajo diagnostična merila posebne krvne teste in preiskave, ki omogočajo oceno delovanja žlez slinavk in solznih žlez.

Med običajnimi krvnimi preiskavami imajo bolniki s Sjögrenovim sindromom pogosto pospešeno sedimentacijo eritrocitov. Za postavitev diagnoze so pomembna avtoprotitelesa, ki jih dokazujemo v specializiranih laboratorijih.

Količino in kakovost izločenih solz preverimo s tremi preprostimi preiskavami. Schirmerjev test izvedemo tako, da v očesne kote zataknemo sterilen papirnat pivnik, ki ga čez pet minut odstranimo in izmerimo dolžino omočenega dela lističa. Pri drugih dveh preiskavah oko pregledujemo s posebno napravo, ki jo imenujemo špranjska svetilka. Po vkapanju posebnega barvila izmerimo čas razpada solznega filma, po vkapanju drugega barvila pa ocenimo prisotnost drobnih poškodb očesne veznice.

Količino izločene sline prav tako izmerimo na preprost način. Bolnik, ki je vsaj 2 uri pred preiskavo tešč in se je vzdržal kajenja, v merilni valj zbira slino 15 minut. Funkcijo velikih žlez slinavk ugotavljamo tudi s scintigrafsko preiskavo teh žlez.

Kadar se zdi bolezen zelo verjetna, vendar z omenjenimi preiskavami diagnostičnim merilom ni zadoščeno, bolnika povabimo še na odvzem (biopsijo) male žleze slinavke. Poseg opravimo ambulantno, saj je praktično neboleč in traja približno 5 do 10 minut. Za proso veliko žlezo slinavko odvzamemo po lokalni omrtvitvi notranjega dela spodnje ustnice. Sledi pregled žleze pod mikroskopom. Diagnozo podpira značilno spremenjena mala žleza slinavka, prežeta s skupki vnetnic – limfocitov.

Z ultrazvočno preiskavo žlez slinavk dokazane značilne spremembe, ki zaenkrat še niso priznano diagnostično merilo, obetajo poceni, hitro, povsem neboleče in nenevarno orodje za dokazovanje Sjögrenovega sindroma.

Čeprav zdravila, ki bi ozdravilo Sjögrenov sindrom, še nimamo na voljo, lahko bolnikom svetujemo številne učinkovite ukrepe, s katerimi omilimo težave in preprečimo nekatere zaplete bolezni.

Kako zmanjšati suhost ust?

Suhost ust lahko zmanjšamo tako, da spodbudimo izločanje sline ali pa z vlaženjem ustne sluznice. Izločanje sline se pri nekaterih bolnikih zveča z lizanjem bonbonov ali žvečenjem žvečilnih gumijev brez sladkorja. Pri številnih bolnikih je učinkovito vlaženje ustne sluznice z vodo z dodatkom limone brez sladkorja. Svetujemo jim, da usta pogosto spirajo s požirkom tako pripravljene tekočine, ki naj ga nato izpljunejo. Kadar to ne zadostuje, lahko poskusijo z nadomestki sline v obliki razpršil ali pastil. Z enakim namenom včasih predpišemo tudi zdravilo pilokarpin, ki vzpodbuja izločanje žlez.

Osebe s Sjögrenovim sindromom so nagnjene k razvoju zobne gnilobe. Zato je nujna skrbna ustna nega in vsaj dvakrat na leto pregled pri zobozdravniku. Zelo pomembno je, da si po vsaki hrani in/ali pijači, ki vsebuje sladkor bolnik skrbno umije zobe. Svetujemo uporabo fluorirane zobne kreme, kakovostne zobne ščetke in redno nitkanje. Na voljo so posebne zobne kreme, geli in ustne vode za bolnike s suhimi usti, ki ne vsebujejo čistilnih sredstev in zato ne dražijo ustne sluznice, nekateri izdelki pa vsebujejo dodatek encimov, ki so običajno prisotni v slini.

Zaradi pomanjkanja sline so pogostejše glivične okužbe ustne sluznice. Boleče ustne spremembe zdravimo z nanosom zdravil v obliki gelov, pastil ali tonikov. Tistim z glivično okužbo ustne sluznice, ki nosijo zobne proteze, svetujemo, da proteze čez noč razkužijo v 0,2-odstotni raztopini klorheksidina, da se tako izognejo ponavljanju okužb.

Ohranjanje vlažnosti in prehodnosti nosu je pomembno, ker posamezniki z neprehodnim nosom dihajo skozi usta, kar še dodatno suši ustno sluznico. Pri tem pomaga pogosta uporaba pršilnikov s fiziološko raztopino. Kadar je nos neprehoden npr. zaradi alergičnega vnetja ali okužbe obnosnih votlin, ne smemo odlašati z ustreznim zdravljenjem.

Kako zmanjšati suhost oči?
Suhost oči ter posledične poškodbe očesne veznice in roženice lahko zmanjšamo z uporabo umetnih solz in vlažilnih mazil ter ohranjanjem izločanja naravnih solz. Umetne solze si je treba vkapati v oči večkrat na dan. Če določene vrste umetnih solz dražijo oči in jih posameznik ne prenaša, jih lahko zamenja s takimi, ki vsebujejo drug konzervans ali so brez konzervansa. Čez noč je priporočljiva uporaba vlažilnega mazila za oči. Nošenje očal s stranskimi ščitniki ali takih, ki se tesno prilegajo očem, zmanjša izhlapevanje naravnih solz. V solzna izvodila lahko specialisti za očesne bolezni vstavijo silikonske čepke. Solze tako dlje časa ostanejo v očeh.

Kako premagati utrujenost?
Ljudje s Sjögrenovim sindromom so pogosto zelo utrujeni. Utrujenost je skoraj obvezen simptom bolezni, lahko pa nastane tudi zaradi motenega spanca pri tistih, ki zaradi suhih ust čez dan popijejo veliko vode in zaradi tega ponoči pogosto odvajajo vodo. Slednjim svetujejo splakovanje ust namesto pitja tekočin, namestitev vlažilnikov zraka v spalnici, čez dan naj ne spijo, zvečer pa naj se izogibajo pitju kave in pravega čaja.

Kako zdravimo druge znake in zaplete Sjögrenovega sindroma?
Suhost kože zmanjšajo vlažilne kreme in losjoni, suhost nožnice pa vlažilni želeji. Bolnikom s sklepnimi in mišičnimi bolečinami predpišemo zdravila proti bolečinam (npr. paracetamol) ali nesteroidne antirevmatike. Telesnih aktivnosti ni treba omejevati.

V redkih primerih, ko nastanejo resni zapleti Sjögrenovega sindroma, kot so prizadetost živčevja, ledvic ali vnetje žilne stene (vaskulitis), je potrebno zdravljenje z glukokortikoidi in drugimi zdravili, ki vplivajo na imunski sistem. Zaradi teh, sicer redkih zapletov, ki jih ima približno 15 % bolnikov s to boleznijo in zaradi možnosti, da bolezen preide v limfom, bolnike s Sjögrenovim sindromom redno spremlja tako družinski zdravnik kot tudi revmatolog, slednji 1- do 2-krat na leto.

Bolezen je praviloma bolj neprijetna kot nevarna. Redko prizadene notranje organe, kot so pljuča, jetra, ledvice, živčevje, kostni mozeg, ožilje. Pri 4 % bolnikov s Sjögrenovim sindrom se razvije rak limfnih žlez (limfom).