Ankilozirajoči spondilitis
Kaj je in kako pogost je ankilozirajoči spondilitis?
Kaj povzroča ankilozirajoči spondilitis?
Katere simptome in znake ima ankilozirajoči spondilitis?
Kako ugotavljamo ankilozirajoči spondilitis?
Kako zdravnik oceni aktivnost bolezni?
Kako zdravimo ankilozirajoči spondilitis?
Kdaj je potrebno operativno zdravljenje?
Kako poteka ankilozirajoči spondilitis?
Kaj je in kako pogost je ankilozirajoči spondilitis?
Ankilozirajoči spondilitis je kronična revmatična bolezen, za katero je značilna prizadetost hrbtenice.
»Ankilozirajoči« pomeni tak, ki se spaja oziroma zatrdeva, »spondilitis« pa vnetje v predelu vretenc. Pri nekaterih bolnikih so prizadeti tudi sklepi udov (najpogosteje kolki) in/ali drugi organi (najpogosteje oči).
V Sloveniji nimamo natančnih podatkov o pogostosti bolezni. Ankilozirajoči spondilitis ima po podatkih iz svetovne literature 0,07–1,4 % prebivalstva. Moški zbolijo 2- do 3-krat pogosteje (65–80 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom je moških).
Kaj povzroča ankilozirajoči spondilitis?
Zakaj nastane ankilozirajoči spondilitis, ne vemo. Bolezen je tesno povezana z genskim označevalcem HLA-B27, ki se deduje. Od 90 do 95 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom je t. i. nosilcev HLA-B27. Če odkrijejo, da je posameznik nosilec HLA-B27, to še ne pomeni, da bo tudi zbolel. Približni izračuni so pokazali, da zboli vsak deseti nosilec HLA-B27. Predvidevajo, da so nosilci HLA-B27 bolj sprejemljivi za razvoj ankilozirajočega spondilitisa, ki pa ga naj bi sprožili zunanji dejavniki, npr. različni mikrobi. Osnovno bolezensko dogajanje poteka na narastiščih vezi, kit in ovojnic na kost. V teh področjih pride sprva do vnetja, nato se razrašča vezivo, v končnem obdobju bolezni se v vezivo nalaga kalcij, kar privede do zakostenitve.
Katere simptome in znake ima ankilozirajoči spondilitis?
Bolečine in okorelost hrbtenice ter sklepov
Najpogostejši znaki pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom so bolečine in okorelost spodnjega dela hrbtenice ali križa. Bolečine in okorelost so najhujše zjutraj, zmanjšajo se po razgibavanju. Veliko ljudi se kdaj pa kdaj v življenju sreča z bolečino v križu, kar pa seveda ne pomeni, da imajo ankilozirajoči spondilitis. Težave, povezane s to boleznijo, se razvijajo postopoma, večinoma več mesecev, kar jih loči od nenadno nastalih bolečin, ki jih najpogosteje povzročijo mehanični dejavniki (glej poglavje o bolečini v križu). Zakostenevanje hrbtenice povzroči zmanjšano gibljivost hrbtenice. Značilne so tudi bolečine v prsnem košu, še posebej ob kašljanju ali globokem dihanju, kar je povezano z vnetjem sklepov med vretenci in rebri, prsnico in rebri ter narastišči medrebrnih mišic na rebra. Pri nekaterih bolnikih so prizadeti tudi sklepi na udih, najpogosteje kolki.
Zunajsklepna prizadetost
Lahko se pojavljajo vnetja na nasadiščih kit, mišic na kost – entezitisi, kar je najpogosteje na petah (na nasadišču Ahilove kite), lahko tudi drugje (okrog kolkov, na medenici).
Vnetje določenega dela očesa ali uveitis je pogost zunajsklepni pojav pri ankilozirajočem spondilitisu. Pojavlja se pri 25 do 40 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom. Bolniki navajajo nenadno nastalo bolečino v očesu, meglen vid in težko prenašajo močno svetlobo. Gre za resen pojav, pri katerem je nujno zdravljenje pri specialistu za očesne bolezni.
Zlomi hrbtenice in nevrološki znaki
Kosti hrbtenice ščitijo hrbtenjačo in hrbtenjačne živce. Zdrava hrbtenica je kot prožna vzmet, ki prenese mnogo večje obremenitve kot zakostenela in negibna hrbtenica bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom, ki je zaradi osteoporoze tudi krhka. Že manjše nezgode lahko povzročijo njen zlom. Najpogosteje se zlomi posamezno vretence v spodnjem delu vratne hrbtenice. Zlom in premik kostnih odlomkov lahko povzroči ukleščenje hrbteničnih živcev in hrbtenjače. Pojavijo se lahko nevrološki znaki, ki so odvisni od mesta prizadetosti hrbtenjače. Ti znaki so: izguba občutka za dotik in zmanjšanje moči v rokah ali/in nogah ter težave pri nadzorovanju odvajanja vode in blata. Če se pri posamezniku pojavi katera od opisanih težav, mora nemudoma poiskati zdravniško pomoč, tudi če je bila poškodba na videz nepomembna. V takem primeru je nujno čimprejšnje zdravljenje, ki prepreči morebitno trajno paralizo (paraplegijo ali celo tetraplegijo).
Drugi organi
Slabo tesnjenje aortne srčne zaklopke in spremembe v elektrokardiogramu (zapisu električne aktivnosti srčne mišice) so tudi lahko povezane z ankilozirajočim spondilitisom. Veliko bolnikov ima zmanjšano gibljivost prsnega koša, pri nekaterih so možne tudi spremembe na pljučih. Odlaganje beljakovine (amiloida) v ledvicah je sicer redek pojav, vendar lahko okrni njihovo delovanje. Pogosteje prizadene posameznike z aktivno, dolgotrajno in neobvladano boleznijo. Okrnjeno delovanje ledvic je lahko tudi zaplet zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki. Številni bolniki imajo drobne razjede na črevesni sluznici, ki pa navadno ne povzročajo težav. Zavedati se moramo tudi, da imajo lahko bolniki z vnetno črevesno boleznijo, kot je npr. Crohnova bolezen, spondilitis, ki ga težko ločimo od ankilozirajočega spondilitisa.
Kako ugotavljamo ankilozirajoči spondilitis?
Bolezen se začne v pozni mladostni ali zgodnji odrasli dobi. Bolečina v hrbtenici, ki prisili posameznika, da ponoči vstane iz postelje, je najbolj značilen in občutljiv simptom bolezni. Sledi mu podatek, da se bolečine v hrbtenici, ki so nastale postopoma, ob počitku ne zmanjšajo, in podatek, da težave trajajo več kot 3 mesece. Pri kliničnem pregledu na začetku bolezni zdravnik največkrat ne ugotovi bolezenskih sprememb. Pri napredovali bolezni pa so opazni izravnana krivina ledvene hrbtenice in poudarjena krivina prsne hrbtenice, zmanjšana gibljivost hrbtenice v vse tri smeri ter zmanjšana razteznost prsnega koša. Redko se bolezen začne z vnetjem sklepov udov, npr. kolka, kolena, ali vnetjem narastišč kit, npr. Ahilove kite.
Diagnozo postavimo s pomočjo rentgenskega slikanja sakroiliakalnih sklepov (sklepov med križnico in medenico) ter bolečega predela hrbtenice. To običajno prikaže obojestransko vnetje sakroiliakalnih sklepov in kvadratasto oblikovana vretenca. V napredovalem obdobju se tvorijo kostne premostitve med vretenci (sindezmofit), hrbtenica pa je na rentgenskih slikah podobna bambusovi palici.
Računalniška (CT) in magnetnoresonančna (MR) tomografija sta občutljivejši preiskavi kot rentgensko slikanje in omogočata zgodnejše odkrivanje vnetja sakroiliakalnih sklepov.
Laboratorijske preiskave za postavitev diagnoze ankilozirajočega spondilitisa niso pomembne. Zdravnik jih naroči zaradi izključitve drugih bolezni, ki bi se lahko kazale s podobnimi simptomi, in načrtovanja morebitnega zdravljenja z zdravili.
Kako zdravnik oceni aktivnost bolezni?
Aktivnost bolezni zdravniki ocenjujejo z vprašalnikom BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ki ga izpolni bolnik. Ocene se gibljejo med 0 in 10. Če je ocena višja kot štiri, pomeni, da je bolezen aktivna. V raziskavah so dognali, da ima aktivno bolezen 30 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom.
Kako zdravimo ankilozirajoči spondilitis?
Ankilozirajoči spondilitis lahko poteka zelo različno, zato je zdravljenje prilagojeno posameznemu bolniku. Obdobja s hujšimi bolečinami si večina bolnikov uspešno lajša z nesteroidnimi antirevmatiki in fizikalno terapevtskimi ukrepi. Če ima bolezen neugoden potek in bolnika zelo ovira, lahko zdravnik predlaga zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili, glukokortikoidi in biološkimi zdravili, ki pri nekaterih bolnikih umirijo vnetje in upočasnijo napredovanje bolezni. Pri nekaterih je potrebno tudi kirurško zdravljenje.
Vsem bolnikom, ki kadijo, koristi opustitev te razvade. Bolezen namreč lahko povzroči zmanjšano gibljivosti prsnega koša. Zaradi tega se zmanjša funkcionalna kapaciteta pljuč. Cigaretni dim poškoduje pljuča, kar vodi v dodatno zmanjšanje dihalnih rezerv.
Fizikalna terapija
Tesno sodelovanje s fizikalnim terapevtom je še posebej koristno pri bolnikih z novoodkrito boleznijo in ob poslabšanjih bolezni. Dihalne vaje, vaje za ohranjanje gibljivosti in dobre drže ter ukrepi za zmanjševanje bolečin (npr. tople kopeli, masaža vnetih predelov z ledom) lahko bolnikom izboljšajo kakovost življenja. Zelo pomembno je, da tudi v obdobjih, ko imajo bolniki manj težav, sami izvajajo vaje po navodilih, ki so jih prejeli in se jih naučili od fizikalnega terapevta. Dihalne vaje naj bi izvajali vsaj dvakrat na dan. Koristno je trdo ležišče z nizkim vzglavjem.
Preprečevanje poškodb
Zaradi večje verjetnosti hudih poškodb hrbtenice in hrbtenjače ob zdrsih in padcih je preprečevanje poškodb zelo pomembno. Bolniki se morajo izogibati uživanju alkohola, narkotičnih analgetikov (npr. tramadol, kodein), pomirjeval in uspaval, ker so pri njihovi uporabi nezgode pogostejše. Izogibati se morajo kontaktnim športom in drugim dejavnostim, pri katerih prihaja do hitrih, sunkovitih gibov in sprememb telesnega položaja. S primerno opremo stanovanja se lahko izognejo padcem doma (npr. odstranitev preprog, namestitev nočnih luči, ustrezna oprema kopalnice). Z namestitvijo posebnih vzvratnih ogledal, ki zvečajo vidno polje, se lahko bolniki izognejo oviram, ki jih ne vidijo zaradi zmanjšane gibljivosti vratne hrbtenice.
Zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki
Pri večini bolnikov z aktivno boleznijo nesteroidni antirevmatiki učinkovito lajšajo bolečine in okorelost. Dolgo so trdili, da je indometacin najučinkovitejše zdravilo iz te skupine. Novejše raziskave pa kažejo, da so enako učinkoviti tudi ostali nesteroidni antirevmatiki, od katerih se najpogosteje uporablja naproksen. Uporabnost teh zdravil največkrat omejujejo želodčne težave.
Bolnikom, ki so imeli razjede ali krvavitve iz želodca ali dvanajstnika, tistim, ki prejemajo zdravila za redčenje krvi (antikoagulante), in starejšim od 65 let zdravnik poleg nesteroidnih antirevmatikov navadno predpiše še zdravilo za zaščito želodčne sluznice (npr. omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) ali pa antirevmatik iz skupine koksibov (npr. celekoksib, valdekoksib, etorikoksib), ki so manj nevarni za sluznico prebavil. Zaradi možnih neželenih učinkov je pomembno, da tudi zdravljenje z njimi nadzoruje zdravnik.
Zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili
Kadar je bolezen zelo aktivna in so prizadeti tudi sklepi udov, nesteroidni antirevmatiki in fizikalno zdravljenje pa bolezni ne umirijo zadovoljivo, lahko zdravnik predlaga zdravljenje z imunomodulirajočimi zdravili, ki pri nekaterih bolnikih upočasnijo ali celo zaustavijo napredovanje bolezni. Za zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa se uporabljata sulfasalazin ali metotreksat. Sulfasalazin ublaži vnetje perifernih sklepov, na bolečine v hrbtenici in okorelost pa ne vpliva. Najpogostejši neželeni učinki sulfasalazina so slabost, vrtoglavica, glavobol in izpuščaj. Zaradi možnega vpliva na kostni mozeg je potreben tudi redni laboratorijski nadzor. Kadar tudi zdravljenje s sulfasalazinom stanja ne izboljša, lahko poskusimo z metotreksatom. Zaradi možnega neželenega vpliva na kostni mozeg in jetra je prav tako nujen reden laboratorijski nadzor.
Zdravljenje z glukokortikoidi
Glukokortikoidi, ki so močna protivnetna zdravila, se za zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa uporabljajo v posebnih primerih. Injekcije glukokortikoidov v sklep so upravičene, če se vneti sklep ne odziva na drugo zdravljenje. Kadar je bolezen zelo aktivna in je z nesteroidnimi antirevmatiki in temeljnimi zdravili ni mogoče obvladati, pride v poštev tridnevno zdravljenje z infuzijami metilprednizolona. Redno dolgotrajno zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa z glukokortikoidi ni upravičeno.
Zdravljenje z biološkimi zdravili
V zadnjih letih je tudi v Sloveniji omejenemu številu bolnikov z najhujšim potekom bolezni, ki se ne odziva na ostala uveljavljena zdravila, dostopno zdravljenje z biološkimi zdravili (infliksimab, etanercept, adalimumab). Slabosti teh zdravil so zelo visoka cena in nepopolno poznavanje neželenih učinkov pri dolgotrajni uporabi. Ocenjujejo, da je zdravljenje z njimi smiselno za največ 30 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom. Kratkoročne raziskave so pokazale, da se pri najmanj 80 % bolnikov, zdravljenih s temi zdravili, bolezen izboljša. Približno polovica navaja več kot 50-odstotno izboljšanje. Če pri posameznem bolniku zdravljenje z enim biološkim zdravilom ne privede do izboljšanja, je smiselno preizkusiti učinkovitost drugih bioloških zdravil.
Kdaj je potrebno operativno zdravljenje?
Vstavitev popolne proteze za kolčni sklep je najpogostejša kirurška oblika zdravljenja ankilozirajočega spondilitisa. Operacije hrbtenice so potrebne tedaj, ko premiki vretenc ali odlomkov utesnjujejo hrbtenjačo ali hrbtenične živce. Kadar hrbtenica zakosteni v neugodnem položaju, lahko to delno popravijo s kirurškim posegom. Pri operativnih posegih je nujno potrebno, da je anesteziolog (specialist, ki skrbi za anestezijo in postopke pred operacijo ter po njej) seznanjen z boleznijo hrbtenice, saj spremembe predvsem na vratnem delu lahko ovirajo uvedbo cevke za dihanje (tubus) ali ti postopki celo poškodujejo hrbtenico.
Kako poteka ankilozirajoči spondilitis?
Ankilozirajoči spondilitis večine bolnikov v vsakdanjem življenju ne ovira pomembno. Bolj neugoden potek bolezni pričakujemo pri tistih bolnikih, ki izpolnjujejo dva do tri od naštetih dejavnikov:
- bolečine v kolkih,
- močno pospešena sedimentacija eritrocitov,
- nesteroidni antirevmatiki ne zmanjšajo bolečin,
- zmanjšana gibljivost ledvene in vratne hrbtenice,
- oteklina celotnega prsta na roki ali nogi,
- bolečina in oteklina velikega perifernega sklepa (npr. kolena),
- začetek bolezni pred 16. letom starosti.