Priročnik
za revmatike
Protin

Kaj je in kako pogost je protin?

Kaj povzroča protin?

Katere simptome in znake ima protin?

Kaj lahko sproži akutni napad protina?

Kako ugotavljamo protin?

Kako zdravimo protin?

Katera zdravila uporabljamo za zdravljenje protina?

Kdaj je potrebno jemanje alopurinola?

Kdaj so potrebni kirurški posegi?

Kakšen je potek protina?

Kje lahko dobimo dodatne informacije o protinu?


Kaj je in kako pogost je protin?

Protin ali putika ali urični artritis je presnovna bolezen, ki so jo poznali že pred tisočletji. Prištevamo jo v skupino revmatičnih bolezni, ki jih danes imenujemo s kristali povzročena sklepna vnetja. Vnetje sklepa se pojavi pri nekaterih ljudeh s stalno visoko ravnijo sečne kisline v krvi. Ni povsem jasno, zakaj se protin pojavi le pri nekaterih osebah.

Protin se v Evropi pojavlja najmanj pri dveh od tisoč odraslih moških. Polovica zbolelih redno uživa alkoholne pijače. Bolezen je pogostejša pri moških in se običajno začenja v srednji življenjski dobi, to je med 30. in 50. letom. Ženske praviloma zbolijo šele po menopavzi. Ni nujno, da vsi, ki imajo zvišano raven sečne kisline v krvi, dobijo protin. Zvišana raven sečne kisline v krvi je približno 10-krat pogostejša od pojavnosti protina.
 

Kaj povzroča protin?

Raven sečne kisline v krvi uravnavajo številni geni. Znanih je več encimskih okvar, ki povzročijo zvišanje ravni sečne kisline v krvi zaradi pospešene razgradnje organskih baz ali purinov. Teh snovi je veliko tudi v določenih vrstah hrane, zato izogibanje takim živilom uspešno pripomore k boljšemu obvladovanju bolezni.

Akutni napad protina se lahko pojavi tudi pri boleznih krvotvornih organov in luskavici; v teh primerih govorimo o sekundarnem protinu. Podobno je tudi pri ledvičnih boleznih, pri katerih zmanjšano izločanje sečne kisline s sečem sproži napad protina.

Pri protinskem napadu se kristali sečne kisline odlagajo v sklep in njegovo okolico. Bele krvne celice ali levkociti skušajo odstraniti kristale tako, da jih pogoltnejo. To je za celice usodno, saj razpadejo in sprostijo različne kemične snovi, ki nato sprožijo sklepno vnetje ali artritis. Vnet sklep si približno v enem do dveh tednih opomore spontano, tj. brez zdravil. Z nesteroidnimi antirevmatiki pa se artritis praviloma umiri že v nekaj dneh. Napadi protina se lahko ponavljajo. Tveganje za razvoj kronične oblike bolezni je zvečano pri ljudeh, ki jemljejo odvajala za vodo ali druga zdravila (npr. ciklosporin, acetilsalicilna kislina), ki zmanjšujejo izločanje urata s sečem, pri tistih, ki uživajo pretirane količine alkoholnih pijač, in pri onih, ki zdravil za zniževanje sečne kisline v krvi ne jemljejo ali jih ne prenašajo.

Katere simptome in znake ima protin?

Protin poteka v štirih zaporednih razvojnih obdobjih. V prvem obdobju ugotovimo zvišano raven sečne kisline v krvi, kar lahko traja tudi 20 let – to imenujemo asimptomatska hiperurikemija. To obdobje se konča s prvim napadom protina ali z akutnim uričnim artritisom, ki se najpogosteje pojavi kot vnetje enega samega sklepa. Največkrat je prizadet osnovni sklep palca na nogi. Pri akutnem napadu protina se pojavita sklepna oteklina in bolečina dokaj hitro, npr. čez noč. Posameznik se zbudi zgodaj zjutraj z oteklim, pordelim in toplim sklepom, ki močno boli, tako da ne prenese niti dotika rjuhe. Sklepna bolečina je najhujša nekaj ur po nastanku sklepnega vnetja.
 

Kaj lahko sproži akutni napad protina?

Sprožijo ga lahko okoliščine, ki vplivajo na raven sečne kisline v krvi. Najpogostejši vzrok napada so blagi ali hudi prekrški v prehrani, kot so uživanje alkoholnih pijač, mastnega mesa, drobovine, stročnic, kože rib, perjadi, nadalje poškodbe, okužbe, hujši stresi, operativni poseg, stradanje, jemanje nekaterih zdravil.

Pri 70 % bolnikov se pojavi drugi napad že v prvem letu. Postopno so napadi putike pogostejši in težji, zajetih je vedno več sklepov. To imenujemo intervalni protin. Z leti se razvije kronični protin s pojavom tofov, ki tvorijo večje skupke uratnih kristalov v sklepih, kosteh, hrustancu, npr. na robu uhlja. Na kosteh ob sklepih se pojavljajo razjede, ki jih vidimo na rentgenski sliki. Vzplamtenja bolezni postajajo v tem obdobju bolezni vse redkejša. Tofi ne bolijo, občasno pa se lahko vnamejo, tako da spominjajo na akutni napad protina. Kronični protin s tofi je bil pogostejši v preteklosti, ko ni bilo zdravil za zniževanje ravni sečne kisline v krvi.

Kot zaplet v sečilih nastanejo kamni iz kristalov sečne kisline, ki se tvorijo v ledvicah. Če so kamni veliki, lahko zaprejo iztok seča iz ledvic. Redkeje se kristali sečne kisline odlagajo v ledvičnem tkivu, kar povzroči vnetje in posledično brazgotinjenje. To lahko postopno vodi v slabšanje ledvičnega delovanja.

Odlaganje uratnih kristalov
Poleg sklepov, ki so pri protinu najpogosteje prizadeti, se kristali sečne kisline lahko odlagajo tudi v drugih tkivih. V ušesnem hrustancu in mehkih tkivih se pojavljajo skupki kristalov, ki jih imenujemo tofi. V kitnih ovojnicah povzročajo kristali vnetje oz. tenosinovitis, prav tako tudi v sluznih vrečkah (burzitis). Z odlaganjem kristalov v ledvično tkivo se postopno slabša delovanje ledvic, v sečnih poteh se lahko tvorijo uratni kamni.
 

Kako ugotavljamo protin?

Če se pri mlajšem moškem pojavi vnetje enega sklepa, najpogosteje na palcu noge ali v kolenu, čemur sledi »prosto« obdobje, je zelo verjetno, da gre za protin. Diagnozo bolezni potrdimo s polarizacijskim mikroskopom, če v sklepni tekočini najdemo igličaste dvolomne kristale. Med akutnim napadom protina je kristalov veliko, večina jih je v belih krvnih celicah. Kristale lahko najdemo v sklepni tekočini tudi, ko sklep ni akutno vnet. Za dokaz kristalov sečne kisline lahko izpraskamo tudi tof in vzorec prav tako pregledamo s polarizacijskim mikroskopom.
 

Kako zdravimo protin?

Če je raven sečne kisline v krvi zvišana, napadov protina pa ni, zdravljenje ni potrebno. Takoj ko se pojavijo protinski napadi, predpišemo ustrezno dieto. Dieta danes, ko imamo na voljo zdravila za zniževanje ravni sečne kisline v krvi, ni več tako pomembna, kot je bila, ko teh zdravil še ni bilo. Vseeno pa mora posameznik, podobno kot pri sladkorni bolezni in zvišanih maščobah (holesterolu) v krvi, upoštevati dieto celo življenje. To je najmanj, kar lahko stori sam zase. Izbrani zdravnik mora opozarjati na dieto, saj premnogi radi nanjo pozabijo, če ne doživijo ponovnega akutnega napada protina. Vedeti je treba, da dietna prehrana z omejitvijo živil z visoko vsebnostjo purinov ravni sečne kisline v krvi ne zniža dovolj, vendar nekate¬rim zmanjša pogostost napadov protina.

Med ukrepe, ki zmanjšujejo pogostost napadov protina, prištevamo tudi izogibanje odvajalom za vodo, zmanjševanje telesne teže in popolno opustitev uživanja alkoholnih pijač, ki zvečajo tvorbo sečne kisline in motijo njeno izločanje s sečem.




Pri protinu je prepovedano pitje alkoholnih pijač, zlasti piva!
 

Katera zdravila uporabljamo za zdravljenje protina?

Za napad protina uporabljamo več vrst zdravil: zdravila, ki skrajšajo in ublažijo sklepno vnetje, tista, ki znižujejo zvišano raven sečne kisline v krvi, in ona, ki preprečujejo ponovne napade.

Za zmanjšanje bolečin in sklepnega vnetja pri akutnem napadu protina uporabljamo nesteroidne antirevmatike. Načelno je vseeno, katero od številnih zdravil iz te skupine uporabimo. Pomembno je, da ga bolnik vzame takoj, ko se pojavijo prvi znaki sklepnega vnetja. Največkrat predpišemo indometacin, vendar so tudi druga zdravila v dovolj velikem odmerku podobno učinkovita (diklofenak, naproksen, ibuprofen, ketoprofen, etodolak, meloksikam). Ta zdravila predpiše bolniku že izbrani zdravnik.

Kolhicin lahko predpišemo starejšim bolnikom z akutnim napadom protina namesto nesteroidnih antirevmatikov, ki imajo več neželenih učinkov. V majhnem odmerku se lahko kolhicin dolgotrajno uporablja tudi za preprečevanje ponovnih napadov protina. Zdravilo v Sloveniji ni registrirano, kupiti pa ga je mogoče v sosednjih državah. Povzroča lahko drisko, občasno tudi krče v trebuhu in bruhanje. Te težave minejo, ko bolnik preneha jemati zdravilo. Predpiše ga lahko tudi izbrani zdravnik na predlog revmatologa.

Glukokortikoidi so učinkovita protivnetna zdravila, vendar se pri protinu uporabljajo le izjemoma. V poštev pridejo pri osebah, ki so prizadete zaradi akutnega vnetja več sklepov, ob tem imajo tudi visoke vnetne kazalce in ne morejo prejemati nesteroidnih antirevmatikov ali kolhicina. Ker jih dajemo le kratek čas (nekaj dni), je njihova uporaba varna. Kljub temu je pri zdravljenju z glukokortikoidi potrebna previdnost, zato je smiselno, da jih predpisuje le revmatolog. Pri akutnem vnetju enega velikega sklepa lahko glukokortikoid vbrizgamo v sklep.

Zdravljenje zvišane ravni sečne kisline
Zaviralec encima ksantinoksidaze, ki se imenuje alopurinol, je edino zdravilo pri nas, ki zmanjšuje oziroma preprečuje tvorbo sečne kisline, to je končno stopnjo razgradnje purinskih baz. Ksantinoksidaza je namreč encim, ki sodeluje pri tvorbi purinov.

Kdaj je potrebno jemanje alopurinola?

Pomembno je, da jemljete alopurinol redno vsak dan, brez prekinitve, sicer se lahko pojavi napad protina kmalu po opustitvi zdravila. Napad se lahko pojavi tudi pri premajhnem odmerku alopurinola. Zato je treba odmerek prilagoditi pogostosti napadov protina oziroma ravni sečne kisline v krvi. Odmerek alopurinola spreminjamo le v umirjenem obdobju protina. Med akutnim napadom protina nikoli ne predpišemo alopurinola na novo, ker v tem primeru traja napad dlje časa in poteka težje. Med napadom protina alopurinola tudi ne ukinjamo, če ga posameznik jemlje že od prej.

Poleg tega, da alopurinol znižuje raven sečne kisline v krvi, lahko celo zmanjša večje oziroma odpravi majhne tofe v mehkih tkivih ali hrustancu sklepnih površin. Zato je edino zdravilo, ki dolgoročno ugodno vpliva na razvoj (prognozo) bolezni.
 

Kdaj so potrebni kirurški posegi?

Pri dolgoletnem, nezdravljenem protinu zrastejo na okončinah, običajno nad sklepi veliki tofi, ki se lahko predrejo, pri čemer se izceja gosta sirasta snov. V takih primerih je potreben majhen kirurški poseg, s katerim tof odstranijo, rana pa se nato postopno zaceli. Včasih se tofi tudi zagnojijo, tedaj je prav tako potreben kirurški poseg, da se gnoj odstrani.
 

Kakšen je potek protina?

Če bolezen pravilno zdravimo, se napadi ne ponavljajo ali so bistveno redkejši, s čimer se okvaram sklepov in drugih tkiv lahko izognemo. Nezdravljena bolezen pa se po dolgih letih razvije v okvare sklepov, ki se lahko tudi trajno spremenijo in povzročijo invalidnost.
 

Kje lahko dobimo dodatne informacije o protinu?

Bolnik s protinom mora podatke o bolezni dobiti pri izbranem zdravniku ali revmatologu. Podrobnejše informacije so na voljo na svetovnem spletu, npr. na spletni strani Ameriškega združenja za revmatologijo; pri iskanju informacij na spletu si lahko pomagamo z velikimi brskalniki, kot so Google, Yahoo in drugi (angleški izraz za protin je gout).