Priročnik
za revmatike
Zdravljenje sklepnega vnetja

Cilji zdravljenja

Splošni ukrepi in telesna vadba

Zdravljenje sklepnega vnetja z zdravili

Kdaj uporabljamo samo protibolečinska zdravila (analgetike)?

Katera zdravila uporabljamo za zdravljenje sklepnega vnetja?

Nesteroidni antirevmatiki

Neželeni učinki nesteroidnih antirevmatikov

Kdaj uporabljamo glukokortikoide?

Kdaj vbrizgavamo zdravila v vnet sklep?

Kdaj uporabljamo zdravila, ki spreminjajo imunski odziv?

Metotreksat

Sulfasalazin

Leflunomid (Arava)

Antimalariki

Soli zlata

Ciklosporin

Azatioprin

Biološka zdravila

Etanercept (Enbrel)

Infliksimab (Remicade)

Adalimumab (Humira)

Anakinra

Rituksimab

Tocilizumab


Cilji zdravljenja

Sklepno vnetjo (artritisi) se pojavlja predvsem pri boleznih, ki jih imenujemo vnetne revmatične bolezni. Zdravljenje sklepnega vnetja je dostikrat zahtevno, odvisno od posameznika, njegove bolezni, njene resnosti (aktivnosti), števila prizadetih sklepov, morebitnih zunajsklepnih in sistemskih znakov. Sestoji iz splošnih ukrepov, telesne vadbe, drugih ukrepov fizikalnega zdravljenja in zdravljenja z zdravili.

Cilji zdravljenja sklepnega vnetja so:

Splošni ukrepi in telesna vadba

Tudi za revmatike je pomembno, da živijo čim bolj zdravo, se ustrezno prehranjujejo in skrbijo za normalno telesno težo. Danes večinoma ne velja več, da je pri vnetju sklepov ali artritisu potrebno popolno mirovanje, da ne bi še bolj okvarili prizadetih sklepov. Vsak revmatik mora vedeti, kakšna telesna vadba je koristna in potrebna ter kako naj razporedi telesno dejavnost in počitek.
 


Revmatik lahko z rednimi, vsakodnevnimi telesnimi vajami, prilagojenimi letom in aktivnosti bolezni, bistveno izboljša svoje zdravstveno stanje, gibljivost sklepov in telesno pripravljenost ter zmanjša bolečine in otekline. Tako se zmanjša tudi utrujenost, okrepijo mišice in kosti, izboljša splošno počutje in kakovost življenja.

Fizioterapevt in delovni terapevt učita bolnika, kako je treba vaje izvajati, kdaj je potreben počitek, kakšno naj bo razmerje med telesno dejavnostjo in počitkom ter kako je možno še dodatno izboljšati kakovost življenja. Počitek je lahko splošen ali omejen na določeno področje (z uporabo raznih opornic). Telesna dejavnost je možna v vsakodnevnem življenju, pri poklicnem delovanju, doma, pri rekreaciji in ljubiteljskih dejavnostih. Zelo pomembno je, da revmatik sam ugotovi, kaj je zanj najbolj koristno, kako najbolje doseže čim boljše telesno in psihično počutje. O ustreznih telesnih vajah in drugih oblikah fizikalnega zdravljenja govori posebno poglavje.
 

Zdravljenje sklepnega vnetja z zdravili

Zelo pomembna sta zgodnja ugotovitev revmatične bolezni (diagnoza) in čimprejšnje zdravljenje. Če sklepnega vnetja ne zdravimo, lahko nastanejo nepopravljive spremembe na sklepih in drugih delih skeleta. Danes imamo na voljo zelo učinkovita zdravila. Zdravljenje mora biti prilagojeno posamezniku, njegovim željam, vrsti in resnosti bolezni ter morebitnim pridruženim simptomom in boleznim.
 


Vprašajte svojega zdravnika, katera zdravila vam bo predpisal, kako delujejo, kdaj lahko pričakujete izboljšanje, kakšne možne neželene učinke imajo in če lahko pride do medsebojnega delovanja različnih zdravil. Slednje je pomembno predvsem tedaj, če zaradi drugih bolezni že jemljete določena zdravila.
 

Kdaj uporabljamo samo protibolečinska zdravila (analgetike)?

Pri artritisu samo protibolečinska zdravila (analgetike) uporabljamo izjemoma. Analgetiki so namreč zdravila proti bolečinam in ne vplivajo na sklepno vnetje. Navadno jih dajemo pri zelo blagem sklepnem vnetju, npr. pri osteoartrozi, ali v primeru, da posameznik zaradi različnih razlogov ne sme jemati nesteroidnih antirevmatikov. Analgetike radi kombiniramo z nesteroidnimi antirevmatiki, kadar je protibolečinski učinek slednjih zdravil preslab.

Katera zdravila uporabljamo za zdravljenje sklepnega vnetja?

Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje sklepnega vnetja (artritisa), delimo v dve skupini:
  • zdravila, ki lajšajo simptome in znake bolezni, zato jih imenujemo tudi simptomatska zdravila (nesteroidni antirevmatiki); 
  • zdravila, ki vplivajo na imunski sistem in spreminjajo potek bolezni (imunomodulirajoča zdravila in biološka zdravila).
     

Nesteroidni antirevmatiki

Zdravila za lajšanje bolečin in znakov sklepnega vnetja so nesteroidni antirevmatiki. Skoraj vsi danes znani nesteroidni antirevmatiki imajo enako ali podobno protibolečinsko in protivnetno delovanje. Delovanje nesteroidnih antirevmatikov temelji na zaviranju tvorbe posebnih posrednikov vnetja, ki jih imenujemo prostaglandini. Prostaglandini nastajajo med sklepnim vnetjem s pomočjo dveh encimov ciklooksigenaze (COX), to je encima COX-1, ki sodeluje pri tvorbi zaščitnih prostaglandinov, in encima COX-2, ki je potreben za tvorbo vnetnih prostaglandinov. Vnetni prostaglandini so posredniki, ki se pojavijo na mestu vnetja in ga pospešujejo, zaščitni prostaglandini pa nastajajo v želodčni sluznici in še v nekaterih drugih celicah ter tkivih.
 


»Klasični« nesteroidni antirevmatiki, ki jih še vedno največ predpisujemo, zavirajo obe ciklooksigenazi in s tem tvorbo obeh vrst prostaglandinov. Zato se pogosteje pojavljajo neželeni učinki, predvsem na zgornjih prebavilih.
 


Zadnja leta so na voljo varnejši, a precej dražji nesteroidni antirevmatiki, ki nimajo toliko neželenih učinkov na zgornja prebavila, ker ne zavirajo delovanja »koristnega« encima COX-1, temveč le delovanje encima COX-2, ki sodeluje pri tvorbi vnetnih prostaglandinov. Ti, novejši nesteroidni antirevmatiki se imenujejo za COX-2 selektivni antirevmatiki in jih predpisujemo predvsem tistim bolnikom, ki sodijo v skupino z večjim tveganjem za nastanek neželenih učinkov na zgornjih prebavilih. Za COX-2 selektivne antirevmatike so torej razvili z namenom, da bi se izognili neželenim učinkom »klasičnih« antirevmatikov, predvsem na zgornjih prebavilih, ohranili pa podobne protivnetne in analgetične učinke.

Za COX-2 selektivni antirevmatiki se pri nas uporabljajo predvsem za simptomatsko zdravljenje osteoartroze in revmatoidnega artritisa. Ta skupina zdravil je trenutno pod skrbnim nadzorom, saj so pri nekaterih ugotovili, da je tveganje za pojav srčno-žilnih zapletov zvečano. Potekajo številne klinične raziskave, v katerih proučujejo to tveganje. Septembra 2004 je bilo s trga umaknjeno zdravilo rofekoksib. Ugotovili so namreč, da je bilo ob jemanju tega zdravila tveganje za pojav srčno-žilnih dogodkov (možganske kapi in srčnega infarkta) zvečano za petkrat.
 



Dokler ne bodo dostopni zanesljivi podatki o varnosti uporabe za COX-2 selektivnih antirevmatikov, ki so na voljo tudi pri nas, je pri uporabi teh zdravil potrebna previdnost.

Danes velja, da za COX-2 selektivnih antirevmatikov ne smemo predpisovati ljudem s potrjeno boleznijo srca in možganskih žil (zlasti ne po možganski kapi). Prav tako ne smejo dobivati teh zdravil bolniki s srčnim popuščanjem. Pri bolnikih z dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, kot so zvišan krvni tlak, zvišana raven maščob v krvi, sladkorna bolezen in kajenje, ali z boleznijo perifernega žilja je pred začetkom zdravljenja z za COX-2 selektivnimi antirevmatiki potreben temeljit razmislek in med zdravljenjem zelo skrben nadzor. Ker se tveganje za pojav srčno-žilnih bolezni pri večjih odmerkih in daljši uporabi zvečuje, mora biti čas zdravljenja čim krajši, s čim manjšim, še učinkovitim odmerkom.

Na voljo imamo torej kar številne nesteroidne antirevmatike, kar je dobrodošlo in upravičeno. Jemanje teh zdravil je namreč navadno dolgotrajno, pri različnih bolnikih različno učinkujejo, različno jih bolniki tudi prenašajo. Dostikrat je zato treba zdravila menjavati, skratka, imeti moramo dovolj veliko izbiro, da za posameznika najdemo ustrezen in učinkovit nesteroidni antirevmatik.
 



Nesteroidnih antirevmatikov ne smemo menjati prej kot po tednu dni, ker šele tedaj začnejo polno delovati. Poleg tega ne smemo kombinirati več različnih nesteroidnih antirevmatikov med seboj, ker je tako njihov učinek slabši, zveča pa se možnost za pojav neželenih učinkov. Lahko pa kombiniramo med seboj različne oblike istega nesteroidnega antirevmatika (npr. injekcije, tablete, svečke, kreme).
 

Neželeni učinki nesteroidnih antirevmatikov

Nesteroidni antirevmatiki imajo poleg koristnih, to je protibolečinskih in protivnetnih učinkov, tudi neželene učinke. Povzročijo lahko različne težave v zgornjih prebavilih, kot so napenjanje, pekoč občutek in bolečine v žlički, ki ponavadi postopoma minejo in praviloma zaradi njih zdravljenja ni treba prekiniti. Takoj pa se je treba odzvati na pojave, kot so hude bolečine v zgornjem delu trebuha, črno blato ali celo bruhanje krvi. V tem primeru lahko nastane krvaveča razjeda na želodcu in dvanajstniku ali celo predrtje želodčne stene, kar sodi med resne neželene učinke.

Če so želodčne težave blage, zadostuje dodatno zdravilo za zaščito želodčne sluznice (omeprazol), če pa so hujše, je treba takoj prekiniti z jemanjem nesteroidnih antirevmatikov in poiskati zdravniško pomoč. Danes vemo, pri kateri skupini bolnikov je po jemanju nesteroidnih antirevmatikov tveganje za pojav neželenih učinkov na zgornjih prebavilih večje.

Bolniki z večjim tveganjem za pojav neželenih učinkov na zgornjih prebavilih po jemanju nesteroidnih antirevmatikov so:

  • starejši od 65 let
  • tisti, ki so imeli razjedo, predrtje želodca ali krvavitev iz zgornjih prebavil 
  • tisti, ki imajo razjedo na želodcu ali dvanajstniku 
  • tisti, ki se zdravijo z glukokortikoidi 
  • tisti, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi (antikoagulante) 
  • tisti, ki preventivno jemljejo acetilsalicilno kislino (aspirin) 
  • tisti, ki imajo več bolezni in jemljejo več zdravil

Možni neželeni učinki nesteroidnih antirevmatikov so še različni kožni izpuščaji, razjede ustne sluznice, okvare jeter in ledvic ter krvotvornih organov (kar dokazujemo predvsem s krvnimi testi) ter različne preobčutljivostne reakcije.

Kdaj uporabljamo glukokortikoide?

Glukokortikoidi so močna protivnetna zdravila, vplivajo pa tudi na imunska dogajanja. Podobni so kortizolu, to je naravnemu hormonu, ki ga v telesu proizvaja nadledvična žleza. Glukokortikoide uporabljamo npr. pri revmatoidnem artritisu, kadar je bolezen huda in hitro napreduje ter kadar druga zdravila niso dovolj učinkovita. Poleg tega ta zdravila skoraj obvezno predpisujemo pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva in vaskulitisih, zlasti tedaj, ko so prizadeti notranji organi, in še pri nekaterih drugih revmatičnih boleznih.

Običajno dajemo manjše odmerke prednizolona (do 16 mg), če je le možno kratek čas. Zdravila imajo namreč veliko neželenih učinkov, ki so še bolj izraženi pri večjem odmerku in dolgotrajni uporabi. Povzročajo velik tek, zato se bolniki redijo, dobijo lunast obraz, kožne razpoke (strije), bolj so poraščeni, koža se stanjša, postane občutljiva za udarce (zato se pojavijo podkožne modrice), vplivajo na drugačno razporeditev maščevja (nabira se na zatilju, nadlahteh, stegnih). Lahko povzročajo tudi sladkorno bolezen, visok krvni tlak, sivo mreno, zeleno mreno, osteoporozo, večjo nagnjenost k okužbam in razne psihične motnje.

Glukokortikoidi se lahko uporabljajo v kombinaciji z drugimi zdravili. Če jih uporabljamo skupaj z nesteroidnimi antirevmatiki, je tveganje za nastanek neželenih učinkov na zgornjih prebavilih večje, zato je potrebna sočasna zaščita želodčne sluznice z omeprazolom. Če je zdravljenje z glukokortikoidi dolgotrajnejše, je treba zraven dodati še kalcij in vitamin D3, da preprečimo pojav osteoporoze. Zmanjševanje odmerka in opuščanje zdravila mora biti zelo postopno, potekati mora po navodilih revmatologa in pod nadzorom izbranega zdravnika.
 



Nenadno prenehanje jemanja glukokortikoidov je zelo nevarno, zlasti pri velikih odmerkih, ker lahko privede do hudega poslabšanja bolezni in še nekaterih drugih težav. Zato je vedno treba upoštevati navodila revmatologa, ne samo pri zmanjševanju, temveč tudi pri zvečevanju odmerka.

Kdaj vbrizgavamo zdravila v vnet sklep?

Glukokortikoide lahko tudi vbrizgamo v vnet sklep. Injekcija glukokortikoidov zmanjša vnetne simptome in znake, kot so bolečina, oteklina in slabša gibljivost sklepa. Injekcij v sklep ne smemo vbrizgavati prepogosto; to je za nosilne sklepe dovoljeno le nekajkrat na leto in v razmakih vsaj šest tednov. V druge sklepe je vbrizgavanje lahko pogostejše. V vnet sklep, ki še ni hudo okvarjen (predvsem koleno), lahko vbrizgamo tudi izotop (v velike sklepe itrij, v male erbij), ki deluje protivnetno in lahko izboljša stanje za daljši čas. Poseg imenujemo izotopska sinovektomija in ga lahko izvajamo le pri revmatikih, starejših od 40 let.

Kdaj uporabljamo zdravila, ki spreminjajo imunski odziv?

Imunomodulirajoča zdravila so danes nepogrešljiva pri zdravljenju bolezni s sklepnim vnetjem, npr. revmatoidni artritis in nekatere druge vnetne revmatične bolezni. Njihova uporaba je torej obvezna, saj zmanjšajo simptome in znake bolezni, spreminjajo njen potek in preprečujejo napredovanje ter s tem spremembe na sklepih, ki lahko vodijo v deformacije in invalidnost. Po starem imenujemo to zdravljenje tudi temeljno zdravljenje. Pomembno je, da temeljna zdravila uvedemo čim bolj zgodaj, najbolje takoj na začetku bolezni. Ob tem zdravljenju je obvezen skrben klinični in laboratorijski nadzor. Obstajajo točno določena pravila, kako pogosto so potrebne laboratorijske in druge kontrole na začetku in pozneje v poteku zdravljenja. Poleg tega je treba vedeti, da je to zdravljenje običajno dolgotrajno, saj ponavadi poteka vse življenje. Z njegovo prekinitvijo namreč tvegamo, da se sicer umirjena revmatična bolezen hudo poslabša.

Z vsem tem moramo ob uvajanju teh zdravil seznaniti posameznega revmatika, da bo vedel, kako zdravilo jemati, kdaj lahko pričakuje učinek in da bo seznanjen z možnimi neželenimi učinki. Sicer je za uvajanje in načrtovanje tega zdravljenja odgovoren revmatolog, ki na določeno obdobje naroča revmatika na kontrolo. Vmes pa so potrebne tudi kontrole pri izbranem zdravniku, ki mora izvajati nadzor, kot ga priporoči revmatolog in le-tega obveščati o morebitnih zapletih, povezanih z zdravljenjem.
 



Povsem varnega zdravila, brez neželenih učinkov, ne poznamo. Če se po zdravilu pojavijo kakršnikoli neželeni učinki, je treba takoj obvestiti zdravnika ali poiskati zdravniško pomoč.

Imunomodulirajoča zdravila so:

  • metotreksat 
  • leflunomid 
  • sulfasalazin 
  • antimalariki 
  • injekcije soli zlata 
  • ciklosporin 
  • azatioprin


Izbira imunomodulirajočega zdravila
Katero imunomodulirajoče zdravilo uporabimo, je odvisno od posameznika, njegove revmatične bolezni, resnosti, razširjenosti in hitrosti napredovanja. Možne in uspešne so tudi kombinacije različnih imunomodulirajočih zdravil med seboj. Ponavadi je zdravljenje dosmrtno, omejujo pa ga morebitni pojavi neželenih učinkov.

V nadaljevanju so opisana posamezna imunomodulirajoča zdravila, kdaj jih uporabljamo, kakšne kontrole so potrebne in kateri so njihovi najpogostejši neželeni učinki.


Metotreksat

Metotreksat je učinkovito zdravilo, ki se najpogosteje uporablja za zdravljenje revmatoidnega artritisa, a tudi drugih vnetnih revmatičnih bolezni, npr. pri psoriatičnem artritisu. Zdravilo (tablete ali injekcije) se jemlje ali daje 1-krat na teden, na začetku v manjšem odmerku (7,5 mg), nato pa se ga postopoma zvečuje (do 15 mg ali več).

Pri zdravljenju je potreben skrben nadzor in na začetku pogostejše kontrole laboratorijskih testov (prve 3 mesece na 14 dni), pozneje na 2 do 3 mesece.

Neželeni učinki metotreksata
Prebavila: bolečine in neprijeten občutek v zgornjem delu trebuha, slabost, bruhanje, driska. Sočasno jemanje folne kisline zmanjša pojavljanje teh neželenih učinkov.
Pljuča: možne, vendar na srečo redke so spremembe pljučnega tkiva, ki se kažejo s trdovratnim suhim kašljem in težjim dihanjem.
Jetra: zvečanje aktivnosti jetrnih encimov, kar se praviloma uredi po prekinitvi zdravljenja. Ob jemanju metotreksata je prepovedano pitje alkoholnih pijač, saj alkohol zveča tveganje za jetrno okvaro.
Drugo: glavobol, vrtoglavica, utrujenost.
 



Metotreksat lahko povzroči okvare ploda. Tako moški kot ženske morajo prekiniti z jemanjem zdravila 90 dni pred načrtovano nosečnostjo. Zdravila ne smejo jemati nosečnice, doječe matere, bolniki z okvarjenim jetrnim ali ledvičnim delovanjem ter osebe, ki redno uživajo alkoholne pijače ali so HIV pozitivne.
 

Sulfasalazin

Sulfasalazin uporabljamo za zdravljenje revmatičnih bolezni, predvsem psoriatičnega artritisa, revmatoidnega artritisa in ankilozirajočega spondilitisa, kadar sklepno vnetje ni tako zelo aktivno in napredujoče. Začetni odmerki so manjši, nato jih postopoma zvečujemo. Prve tri mesece je potrebna kontrola krvne slike na 14 dni, nato pa na 3 mesece.

Neželeni učinki sulfasalazina
Kožni izpuščaji, slabost, glavobol, znižanje števila belih krvničk (levkocitov) in krvnih ploščic (trombocitov).


Leflunomid (Arava)

Leflunomid (Arava) je eno novejših zdravil iz skupine imunomodulirajočih zdravil, ki je dokazano učinkovito in preprečuje napredovanje sklepnih sprememb. Arave ne smejo jemati nosečnice in doječe matere. Pri obeh spolih je v rodnem obdobju med jemanjem tega zdravila potrebna zanesljiva zaščita pred zanositvijo. Če želi bolnica, ki jemlje Aravo, zanositi ali moški zaploditi otroka, je potreben poseben postopek izpiranja zdravila iz telesa. Če ta postopek izpiranja ni izveden, ženska ne sme zanositi ali moški zaploditi otroka še leto dni po prekinitvi tega zdravljenja. Potrebne so redne laboratorijske in druge kontrole, prve tri mesece zdravljenja na 14 dni, nato na mesec dni in pozneje na 2 do 3 mesece.

Neželeni učinki leflunomida
Kožni izpuščaji, pogostejše odvajanje blata, driske, okvara jeter, hujšanje, izpadanje las, zvišan krvni tlak; možen je tudi vpliv na krvotvorne organe, kar se kaže s spremembami števila krvnih celic, in na jetra.
 

Antimalariki

Antimalariki (pri nas so na voljo tablete Resochin, ki pa niso registrirane) se uporabljajo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, kadar poteka blago in počasi napreduje. Pri tej bolezni zdravilo dajemo tudi v kombinaciji z drugimi imunomodulirajočimi zdravili. Uporabljamo ga še pri sistemskem eritematoznem lupusu s sklepnimi vnetji in prizadetostjo kože. To je eno najvarnejših zdravil iz te skupine, povzroča le malo neželenih učinkov, zato praviloma laboratorijski nadzor ni potreben.

Neželeni učinki antimalarikov
Povzročajo lahko spremembe na očesnem ozadju (mrežnici), ki se kažejo z dvojnim ali nejasnim vidom, zato so potrebni občasni pregledi pri specialistu za očesne bolezni.


Soli zlata

Soli zlata (injekcije Tauredon) se danes bolj redko uporabljajo, v glavnem le pri zdravljenju revmatoidnega artritisa. Skoraj povsem jih je izpodrinila uporaba metotreksata in drugih imunomodulirajočih zdravil. Sicer so soli zlata pri določenih bolnikih kar uspešna zdravila, ki jih dajemo v obliki injekcij 1-krat na teden pol leta, nato pa 1-krat na mesec, ponavadi več let ali celo dosmrtno. Njihovo delovanje je ponavadi počasno in včasih nastopi šele po nekaj mesecih zdravljenja. Ker lahko vplivajo na krvotvorne organe, ledvice in redkeje na jetra, so na začetku zdravljenja vsak teden ob posamezni injekciji potrebne kontrole krvne slike in seča, pozneje pa vsak mesec. Teste za preverjanje delovanja ledvic in jeter delamo vsake tri mesece.

Neželeni učinki soli zlata
Kožni izpuščaji, beljakovine v seču, zmanjšano število belih krvničk in krvnih ploščic, razjede v ustih. Med zdravljenjem s solmi zlata je prepovedano sončenje, ker lahko nastanejo kožni spuščaji in trajno temneje obarvana koža.

Ciklosporin

Ciklosporin (tablete in raztopina Sandimmun) uporabljamo tedaj, ko odpovejo druga zdravila. Dajemo ga bolnikom s hudim revmatoidnim artritisom, pa tudi pri nekaterih sistemskih boleznih veziva. Lahko ga kombiniramo z metotreksatom in sulfasalazinom. Redne kontrole laboratorijskih testov (krvne slike, seča, jetrnih, ledvičnih testov) delamo prve 3 mesece na 14 dni, nato vsake 3 mesece. Potrebni so tudi skrbni klinični pregledi.

Neželeni učinki ciklosporina
Ledvična okvara, ki lahko, čeprav redko, vodi v ledvično odpoved, zvišan krvni tlak, vnetje ustne sluznice.

Azatioprin

Azatioprin (Imuran) uporabljamo za zdravljenje napredujočega revmatoidnega artritisa, če druga zdravila niso učinkovita. Delovati začne po 2 do 3 mesecih. Poleg tega se azatioprin uporablja še pri nekaterih drugih revmatičnih boleznih, kot so polimiozitis, vaskulitisi in sistemski eritematozni lupus. Kontrole laboratorijskih testov prve tri mesece izvajamo na mesec dni, nato vsake tri mesece.

Neželeni učinki azatioprina
Vpliva na kostni mozeg, zato lahko povzroči zmanjšanje števila krvnih celic, kar je potrebno redno nadzirati. Ne smemo ga predpisovati pri slabem ledvičnem delovanju. V kombinaciji z nekaterimi drugimi zdravili je lahko nevarnejši.
 

Biološka zdravila

Biološka zdravila so v uporabi zadnja leta in pomenijo velik napredek, predvsem v zdravljenju revmatoidnega artritisa, a tudi nekaterih drugih vnetnih revmatičnih bolezni (psoriatičnega artritisa, ankilozirajočega spondilitisa). Pridobljena so s posebnimi zapletenimi postopki, zato so zelo draga in jih uporabljamo pri hudih, napredujočih oblikah revmatičnih bolezni, ko odpovejo vsa druga zdravila. Zaradi kratkotrajnejše uporabe še niso znani vsi njihovi neželeni učinki, zato je med zdravljenjem potreben skrben nadzor in odkrivanje morebitnih novih neželenih učinkov, o čemer moramo zdravniki skrbno poročati. Prav tako še ni točno določeno, koliko časa naj tako zdravljenje traja. Zaenkrat izvajamo zdravljenje vsaj eno leto – če je učinkovito in če to dopuščajo finančna sredstva, z njim nadaljujemo. Napovedujejo, da bo morda kmalu prišel čas, ko bomo ta zdravila uporabljali takoj na začetku bolezni in ne šele po odpovedi drugih zdravil. Pri nas smo se, podobno kot to delajo v drugih državah, dogovorili za enotna merila, po katerih izbiramo kandidate za tovrstno zdravljenje.

Biološka zdravila zavirajo imunske procese in tvorbo določenih posrednikov imunskega vnetja, zato jih imenujemo tudi selektivna imunomodulirajoča zdravila. Imunski sistem, predvsem pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, tvori namreč preveč določenih beljakovin, kot so tumorje nekrotizirajoči faktorji αlfa (skrajšano TNF-αlfa) in interlevkin-1 (skrajšano IL-1) ter še nekatere druge, ki so tudi pomembni posredniki sklepnega vnetja.

Anti-TNF-alfa zdravila vplivajo na molekule TNF-alfa tako, da se te ne morejo več vključevati v imunska in vnetna dogajanja.

Anti-TNF-alfa zdravila, ki so dostopna pri nas:

  • etanercept (Enbrel) 
  • infliksimab (Remicade) 
  • adalimumab (Humira)

 



Če se med zdravljenjem z biološkimi zdravili pojavi zvišana telesna temperatura, je treba ugotoviti njen vzrok, uvesti ustrezno zdravljenje, prejemanje biološkega zdravila pa začasno prekiniti.


 

Etanercept (Enbrel)

Etanercept (Enbrel) se daje v obliki podkožnih injekcij 2- do 3-krat na teden. Če zdravljenje po treh mesecih ni učinkovito, zdravilo ukinemo, sicer pa ga dajemo vsaj leto dni. Običajno si injekcije dajejo bolniki sami ali jim pomagajo njihovi svojci, ki se tega naučijo. Dostikrat etanercept kombiniramo z drugimi zdravili, najpogosteje z metotreksatom.

Neželeni učinki etanercepta
Glavobol, pogostejše okužbe zgornjih dihal, pljučna in izvenpljučna tuberkuloza. Možne so tudi kožne spremembe na mestu vboda.

Infliksimab (Remicade)

Infliksimab (Remicade) prejemajo bolniki v obliki infuzije v začetku na krajše, nato pa na daljše razmake, skoraj vedno v kombinaciji z metotreksatom. Če zdravljenje po treh mesecih ni učinkovito, zdravilo ukinemo, sicer pa traja zdravljenje podobno kot pri etanerceptu vsaj leto dni.

Neželeni učinki infliksimaba
Pogostejše okužbe zgornjih dihal, glavobol in kašelj. Možna je tudi aktivacija stare pljučne tuberkuloze ali nova okužba. Bolniki, ki bolehajo zaradi srčne odpovedi, infliksimaba ne smejo prejemati, ker se jim srčna bolezen lahko poslabša.



Bolniki s t. i. demielinizirajočimi boleznimi živčevja, kot je multipla skleroza, ali s svežo okužbo ne smejo prejemati niti etanercepta niti infliksimaba. Ker biološka zdravila vplivajo na imunski sistem, med tem zdravljenjem tudi ni dovoljeno cepljenje (vakcinacija) z živim cepivom (vakcino).

 

Adalimumab (Humira)

Adalimumab (Humira) se največkrat uporablja v kombinaciji z metotreksatom, lahko pa tudi samostojno. Injekcije Humire, ki so že pripravljene v brizgi za podkožno vbrizganje, se daje vsakih 14 dni; dajanja se nauči revmatik sam (ali svojci). Zdravilo zavira sklepno vnetje in posledične spremembe. Učinek je ponavadi hiter in se med zdravljenjem vzdržuje.

Neželeni učinki adalimumaba
Reakcije na mestu vboda, pogostejše okužbe, vpliv na krvotvorne organe.
 

Anakinra

Anakinra, ki pri nas še ni dosegljiva, zmanjšuje in preprečuje vezavo beljakovine IL-1 na posebne celične receptorje, kar prav tako zavre imunska in vnetna dogajanja pri revmatoidnem artritisu. Anakinro si dajejo revmatiki vsak dan v obliki podkožnih injekcij.

Neželeni učinki anakinre
Najpogostejši neželeni učinki so kožne reakcije na mestu vboda.

Rituksimab

Rituksimab (Mabthera) je monoklonsko protitelo, ki se veže na transmembranski protein CD20, ki je značilen za limfocite pre-B in zrele limfocite B. Limfociti B imajo pomembno vlogo v razvoju revmatoidnega artritisa. Cikel zdravljenja z zdravilom rituksimab je sestavljen iz dveh 1000 mg intravenskih infuzij v dvo-tedenskem razmaku. Cikel zdravljenja se ponovi glede na aktivnost bolezni v razmaku 6-12 mesecev od predhodnega cikla. Rituksimab se praviloma kombinira z metotreksatom.

Neželeni učinki rituksimaba
Najpogostejši neželeni učinki so reakcije povezane z infuzijo (npr. povišana telesna temperatura, mrazenje, drgetanje) ter povečana možnost okužb.

Tocilizumab

Tocilizumab (RoACTEMRA) je prvo humanizirano monoklonsko protitelo, ki deluje kot zaviralec receptorjev interlevkina-6 (IL-6). Predstavlja nov mehanizem delovanja s katerim zmanjšuje aktivnost IL-6, ki je pomemben sprožilec procesov kroničnega vnetja. Tocilizumab je indiciran za zdravljenje zmerno do hudo aktivnega revmatoidnega artritisa v kombinaciji z metotreksatom pri odraslih bolnikih, ki se niso zadostno odzvali na predhodno zdravljenje z enim ali več imunomodulirajočimi antirevmatičnimi zdravili ali zaviralci tumorje nekrotizirajočega faktorja (TNF) ali takšnega zdravljenja niso prenašali. Pri bolnikih, ki metotreksata ne prenašajo ali zanje nadaljnje zdravljenje z metotreksatom ni primerno, se lahko zdravilo tocilizumab uporabi v monoterapiji. Zdravljenje s tocilizumabom poteka v obliki enkratmesečnih enournih infuzij, v odmerku 8 mg na kilogram telesne teže.

Neželeni učinki tocilizumaba
Najpogostejši neželeni učinki tocilizumaba so okužbe zgornjih dihal, vnetje sluznice nosne votline in žrela, glavobol, hipertenzija in zvišanje ALT. Nekaterim bolnikom se med zdravljenjem zmanjša število trombocitov in nevtrofilcev, nekaterim se povišajo vrednosti lipidov, zato je potrebno spremljati vrednosti ALT, AST, nevtrofilcev, trombocitov in lipidov.