Priročnik
za revmatike
Revmatoidni artritis

Kaj je in kako pogost je revmatoidni artritis?

Kaj povzroča revmatoidni artritis?

Katere simptome in znake ima revmatoidni artritis?

Kako ugotavljamo revmatoidni artritis?

Kako zdravimo revmatoidni artritis?

Zdravila

Drugi ukrepi pri zdravljenju revmatoidnega artritisa

Kdaj je potrebno operativno zdravljenje?

Kako poteka revmatoidni artritis?


Kaj je in kako pogost je revmatoidni artritis?

Revmatoidni artritis je kronična, vnetna revmatična bolezen, ki lahko prizadene vse sklepe in tudi obsklepne dele. Na začetku bolezni so boleči in otekli predvsem mali sklepi rok, stopal, zapestja in komolci, in to obojestransko. Pozneje v poteku bolezni se lahko vnetje razširi še na velike sklepe, kot so kolena, kolki in gležnji, redkeje na hrbtenico.

Revmatoidni artritis se pojavlja pri približno 1 % prebivalstva. Ocenjujemo, da je v Sloveniji okrog 20.000 bolnikov s to boleznijo. Zboli lahko vsak, tudi otroci in starejši, vendar je najpogostejši začetek bolezni v mlajših do srednjih letih. Ženske zbolevajo pogosteje kot moški, razmerje ženske : moški je 3 : 1. Bolezen se pojavlja pri vseh etničnih skupinah in rasah in je torej razširjena po vsem svetu.
 

Kaj povzroča revmatoidni artritis?

Kakšen je vpliv genov?
Revmatoidni artritis se pojavlja pri genetsko dovzetnih osebah. Zakaj je pri nekaterih ljudeh dovzetnost za to bolezen zvečana, pri drugih, ki imajo podobne gene, pa ne, še ni povsem jasno. Določene gene in druge dejavnike, ki lahko sprožijo bolezen (kot so okužbe, poškodbe, hormonske spremembe, drugi zunanji dejavniki), strokovnjaki po vsem svetu intenzivno proučujejo.

Ali sproži bolezen okužba?
Mnogi so prepričani, da revmatoidni artritis sprožijo različne okužbe, čeprav za to ni neposrednega dokaza. Bolezen ni nalezljiva. Možno je, da različni povzročitelji okužb (bakterije, virusi), ki smo jim vsi izpostavljeni, pri genetsko dovzetnih osebah sprožijo nepravilen imunski odziv in bolezen.

Kakšno vlogo ima imunski sistem?
Ni še povsem razjasnjeno, kaj sproži začetek bolezni. Pomembno vlogo pri sklepnem vnetju in njegovih posledicah ima imunski sistem. Le-ta je pomemben za obrambo organizma pred bakterijami, virusi in drugimi tujimi snovmi. Pri revmatoidnem artritisu imunski sistem deluje nepravilno, napade lastna tkiva, sklepe in lahko tudi druge organe. Celice imunskega sistema zapustijo krvni obtok, napadejo sklepna tkiva in povzročijo vnetje. Imunske in vnetne celice v sklepnih tkivih in sklepni tekočini izločajo različne encime, protitelesa in citokine, ki poškodujejo sklepne dele.
 

Katere simptome in znake ima revmatoidni artritis?

Simptomi in znaki revmatoidnega artritisa se razlikujejo od bolnika do bolnika. Značilno za bolezen je sklepno vnetje, ki ponavadi prizadene več sklepov. Začetek bolezni je lahko nenaden ali bolj počasen. Če sklepno vnetje vztraja in se po zdravljenju ne umiri, lahko okvari sklepni hrustanec, kosti in kite ter vezi okrog sklepa, kar vodi v slabšo gibljivost in trajno okvaro vnetega sklepa (slika 11).




Dostikrat revmatoidni artritis poteka blago in počasi napreduje. Včasih se zgodi, da se bolezen sama umiri in potuhne za več let. Možen pa je tudi hujši potek, s hitrim napredovanjem in slabšanjem, kar pa je na srečo redkeje. Spremljajoči splošni znaki bolezni so slabo počutje, utrujenost, izguba teka, hujšanje, manj pogosto nekoliko zvišana telesna temperatura.

Poleg tega se lahko pojavi slabokrvnost (anemija), ki poslabša splošno počutje. Nekateri bolniki z revmatoidnim artritisom imajo podkožne revmatoidne vozliče, največkrat nad komolci, lahko tudi nad drugimi sklepi.

Zelo redko bolniki z revmatoidnim artritisom dobijo vnetje osrčnika (perikarditis), rebrne mrene (plevritis) ali pljučnega tkiva (pnevmonitis). Možen je še pojav suhih ust ali oči, tedaj govorimo o sindromu suhih sluznic ali pridruženem (sekundarnem) Sjögrenovem sindromu. V tem primeru ugotavljamo še nekatere druge nenormalnosti, predvsem v krvi. Še redkeje se lahko pojavi vnetje malih žil (vaskulitis), tedaj so možni tudi izpuščaji, površne ali globlje razjede, predvsem po koži nog.
 

Kako ugotavljamo revmatoidni artritis?

Kadar je sumljivo, da se je pojavil revmatoidni artritis, je potreben pregled pri specialistu internistu revmatologu. Bolezen ugotavljamo na osnovi bolnikovih težav, skrbnega kliničnega pregleda, ki ga dopolnimo s krvnimi preiskavami, rentgenskim slikanjem in še drugimi slikovnimi preiskavami, kot so npr. ultrazvočni pregled prizadetega sklepa, slikanje z magnetno resonanco (MRI) in podobno.

POMNITE!
Kadar sta začetek in potek značilna, ugotavljanje revmatoidnega artritisa ni težko. Včasih pa so na začetku bolezni simptomi in znaki še premalo jasni, krvnih sprememb še ni, zato je tedaj ugotavljanje težje in bolj zapleteno ter je dostikrat potrebno opazovanje in spremljanje.

Na začetku bolezni na rentgenski sliki prizadetih sklepov še ni vidnih sprememb ali pa je prisotno le obsklepno razredčenje kosti (osteoporoza). Pozneje v poteku bolezni se pojavijo spremembe na hrustancu, ki se stanjša, in na kosteh, npr. razjede (erozije). Po daljšem trajanju bolezni izginejo sklepne špranje, sklepi se razobličijo. Do deformacij pride tudi zaradi prizadetosti obsklepnih kit in vezi, ki se zaradi vnetja skrajšajo, pretrgajo ali kako drugače spremenijo.
 

Kako zdravimo revmatoidni artritis?

Čeprav je v zadnjih letih opazen velik napredek v zgodnjem ugotavljanju in zdravljenju revmatoidnega artritisa, še vedno nimamo na voljo zdravila, ki bi bolezen ozdravilo. Vendar lahko danes z zgodnjim ugotavljanjem in zdravljenjem preprečimo škodo, ki bi jo sicer lahko povzročila ta vnetna revmatična bolezen. Če bolezni ne zdravimo, lahko nastanejo nepopravljive spremembe na sklepih in drugih delih skeleta. Zdravljenje mora biti prilagojeno vsakemu posameznemu bolniku, resnosti bolezni, morebitnim pridruženim boleznim in bolnikovim željam.

Cilji zdravljenja revmatoidnega artritisa:

Zdravila

Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, delimo v dve skupini:

Zdravila za lajšanje znakov bolezni imenujemo nesteroidni antirevmatiki. Imajo protibolečinsko, protivnetno in protivročinsko delovanje. Skoraj vsi danes znani nesteroidni antirevmatiki imajo enako ali podobno učinkovitost.
 



Jemanje nesteroidnih antirevmatikov, ki se dobijo brez recepta je lahko nevarno, predvsem zaradi možnega pojavljanja resnih neželenih učinkov. Vsak posameznik, ki sam jemlje ta zdravila, mora skrbno prebrati navodila za uporabo zdravila in se takoj posvetovati z zdravnikom, če se pojavijo morebitni neželeni učinki.

Zadnja leta so na voljo varnejši, a precej dražji nesteroidni antirevmatiki, ki nimajo toliko neželenih učinkov na zgornja prebavila in se imenujejo za encim COX-2 selektivni antirevmatiki. Predpisujemo jih predvsem tistim osebam, ki so že imele neželene učinke na zgornjih prebavilih, in bolnikom z večjim tveganjem za nastanek teh neželenih učinkov. Za COX-2 selektivni antirevmatiki se pri nas uporabljajo za simptomatsko zdravljenje revmatoidnega artritisa in osteoartroze. Trenutno so pod skrbnim nadzorom, ker so pri nekaterih ugotovili, da je tveganje za pojav srčno-žilnih zapletov zvečano. Potekajo številne klinične raziskave, ki proučujejo to tveganje. Septembra 2004 je bilo s trga umaknjeno zdravilo rofekoksib. Ugotovili so namreč, da je bilo ob jemanju tega zdravila tveganje za pojav srčno-žilnih dogodkov (možganske kapi in srčnega infarkta) zvečano za petkrat. Zdravil iz te skupine ne smemo predpisovati bolnikom s prebolelo srčno ali možgansko kapjo ali srčnim popuščanjem. Velika previdnost je potrebna pri predpisovanju posameznikom, ki imajo zvišan krvni tlak, sladkorno bolezen, zvišano raven maščob v krvi, so kadilci in imajo bolezni krvnih žil; njim smemo predpisati majhne odmerke in le za krajši čas. Podrobneje sta obe skupini nesteroidnih antirevmatikov, njihovo delovanje in možni neželeni učinki opisani v poglavju o zdravljenju sklepnega vnetja (artritisa).

Glukokortikoide uporabljamo pri revmatoidnem artritisu, kadar je bolezen huda, hitro napreduje in kadar druga zdravila sklepnega vnetja ne umirijo dovolj učinkovito. Običajno dajemo pri revmatoidnem artritisu manjše odmerke metilprednizolona (do 16 mg), če je le možno kratek čas. Glukokortikoidi se lahko uporabljajo v kombinaciji z drugimi zdravili. Če jih uporabljamo skupaj z nesteroidnimi antirevmatiki, je tveganje za nastanek neželenih učinkov na zgornjih prebavilih večje, zato je potrebna sočasna zaščita želodčne sluznice. Če je zdravljenje z glukokortikoidi dolgotrajnejše, je treba zraven jemati še kalcij in vitamin D, včasih tudi druga zdravila za preprečevanje osteoporoze. Zmanjševanje odmerka in opuščanje zdravila mora biti zelo postopno, potekati mora pod zdravnikovim nadzorom.

Glukokortikoide lahko tudi vbrizgamo v posamezen vnet sklep, če z drugimi metodami zdravljenja ne uspemo umiriti sklepnega vnetja. Injekcij v sklep ne smemo vbrizgavati prepogosto. To je v nosilne sklepe dovoljeno le nekajkrat na leto, v razmaku najmanj šest tednov; v druge sklepe je vbrizgavanje glukokortikoidov lahko pogostejše.

Izotopska sinovektomija je poseg, pri katerem v vnet sklep, ki še ni prehudo okvarjen, vbrizgamo izotop, ki deluje protivnetno in lahko izboljša sklepno vnetje za daljši čas. Predvsem je ta poseg dobrodošel pri starejših, ker ni tako obremenjujoč, kot npr. kirurška odstranitev notranje sklepne ovojnice, je manj nevaren, cenejši, hitrejše je okrevanje.

Običajno samo nesteroidni antirevmatiki ne zadostujejo za zdravljenje revmatoidnega artritisa, zato jih kombiniramo z drugimi zdravili, predvsem tistimi, ki vplivajo na potek bolezni, to so imunomodulirajoča zdravila. Pri zdravljenju revmatoidnega artritisa uporaba teh zdravil izboljšuje simptome in znake bolezni, spreminja njegov potek ter preprečuje napredovanje in s tem invalidnost. Pomembno je, da imunomodulirajoča zdravila uvedemo čim bolj zgodaj, najbolje takoj, ko bolezen ugotovimo. Poleg tega je treba vedeti, da je to zdravljenje običajno dolgotrajno, lahko poteka vse življenje. Podrobno so ta zdravila opisana v poglavju o sklepnem vnetju.

Zadnja leta imamo na voljo nova, biološka zdravila, s katerimi zaviramo določene beljakovine, ki so vpletene v imunska dogajanja in so tudi posredniki revmatičnega vnetja. Preizkušajo še druga obetajoča biološka zdravila, ki zavirajo druge posrednike imunskega vnetja, vendar se še ne uporabljajo v vsakdanji praksi.

Strokovnjaki se trudijo in iščejo vzroke za bolezen ter izumljajo vedno nova in boljša zdravila. Veliko upanje za prihodnost prinašajo torej intenzivna raziskovanja revmatoidnega artritisa, boljše poznavanje in razumevanje vnetnih ter imunskih procesov in odkrivanje genetskih dejavnikov.
 

Drugi ukrepi pri zdravljenju revmatoidnega artritisa

Dobro poučen posameznik z revmatoidnim artritisom se učinkoviteje spopada z boleznijo, zato ga moramo z njo dobro seznaniti. Spodbujati ga moramo k pogovoru z najbližjimi, svojci in drugimi, ki mu lahko pomagajo in sodelujejo pri zdravljenju.

Danes ne velja več, da je pri revmatoidnem artritisu predvsem potrebno mirovanje, da ne bi še bolj okvarili prizadetih sklepov. Vemo namreč, da lahko bolnik z rednimi vsakodnevnimi telesnimi vajami, prilagojenimi letom in aktivnosti bolezni, bistveno izboljša svoje zdravstveno stanje, gibljivost sklepov, telesno pripravljenost, zmanjša bolečine in otekline. Tako se zmanjša tudi utrujenost, okrepijo mišice in kosti, izboljša splošno počutje.




Zelo pomembno je, da oseba z revmatoidnim artritisom sama ugotovi, kaj je zanjo najbolj koristno in kako lahko najbolje doseže čim boljše telesno in psihično počutje.
 

Kdaj je potrebno operativno zdravljenje?

Če nastanejo nepopravljive okvare sklepa, tako da je boleč tudi v mirovanju, slabše gibljiv, povzroča težave pri hoji in pri drugih dejavnostih, je potrebna operacija. Največkrat je to zamenjava sklepa, kar imenujemo artroplastika. Danes je možno zamenjati prav vsak okvarjen sklep, najpogosteje pa operativno zamenjajo kolčni ali kolenski sklep. Operacije na velikih sklepih delajo ortopedi, na malih sklepih rok pa kirurgi za plastično kirurgijo.




Umetni sklepi so iz plastičnega materiala (prej so bili kovinski) in običajno vzdržijo več let. Operativne zamenjave kolka in kolena so uspešne. Bolnika je treba že pred operativnim posegom naučiti vaj, ki jih bo moral izvajati po operaciji. Takoj po kirurškem posegu je namreč potrebna skrbno vodena rehabilitacija, ki se običajno nadaljuje v naravnem zdravilišču.

Poleg zamenjav sklepov so možne še druge operacije, kot so šivanje pretrganih kit, odstranitev vnete notranje sklepne ovojnice (sinovektomija), razbremenitev utesnjenih živcev, predvsem v zapestnem kanalu, čiščenje sklepnega hrustanca, odstranitev sklepnega drobirja in podobno. Nekatere operacije danes delajo z artroskopom – posebnim aparatom z osvetljeno cevko, ki ga uvedemo neposredno v sklep. Poseg imenujemo artroskopija. Artroskopija je v primerjavi s klasičnimi operacijami bistveno manj obremenjujoča za bolnika, hitrejša je rehabilitacija, krajši je čas bivanja v bolnici.
 

Kako poteka revmatoidni artritis?

Z zgodnjim ugotavljanjem bolezni, uporabo učinkovitih zdravil, drugimi ukrepi, aktivnim sodelovanjem revmatika, obvladovanjem stresa in drugih čustvenih težav je možno bolezen zaustaviti, preprečiti napredovanje in z njo čim bolje živeti.




Zelo pomembno je, da je danes na voljo veliko več učinkovitih zdravil kot pred leti in tudi več strokovnjakov na tem področju, ki so dobro usposobljeni za ugotavljanje in učinkovito zdravljenje bolezni. Zaradi zgodnjega odkrivanja in ustreznega zdravljenja revmatoidnega artritisa praviloma ne prihaja več do hujše gibalne invalidnosti. Tudi po več letih trajanja bolezni ostajajo posamezniki z revmatoidnim artritisom aktivni, opravljajo svoj poklic, včasih z omejitvami in posebnimi prilagoditvami, so zmožni skrbeti sami zase in ustvarjalno živijo.

Vsaka kronična bolezen obremenjuje posameznika in je včasih lahko pravi šok za bolnega. Revmatoidni artritis je kronična, neozdravljiva, dostikrat tudi nepredvidljiva bolezen, povzroča kronične bolečine in prizadene številne sklepe, kar vse lahko vodi do čustvenih motenj in slabega razpoloženja. Če so čustvene motnje blage in prehodne, niso tako moteče. Včasih pa so zelo izražene in vplivajo na kakovost bolnikovega življenja, zato je tedaj potrebna dodatna pomoč in morda tudi jemanje zdravil, ki jih imenujemo antidepresivi.