Nosečnost in revmatizem

Vpliv nosečnosti na bolezen in bolezni na plod

Uvod

Revmatične bolezni večinoma prizadenejo ženske v rodnem obdobju. Zaradi telesnih sprememb, ki jih s seboj prinaša bolezen, se zdi nosečnost tvegan izziv. Kljub možnim številnim težavam, večina žensk ta izziv sprejme. Ob načrtovani nosečnosti, dobrem zdravstvenem nadzoru in tesnem sodelovanju družinskega zdravnika, revmatologa in ginekologa bolnice z revmatskimi boleznimi večinoma lahko prevzamejo vlogo matere. Pri načrtovanju nosečnosti se morajo ženske z revmatičnimi boleznimi zavedati tveganja, ki ga slabo umirjena bolezen predstavlja za mater in plod. V primerih hudega zagona bolezni, kot je sistemski eritematozni lupus, je nujno potrebno zdravljenje, ker je sicer ogroženo ne samo življenje matere, ampak tudi ploda. Bolnice moramo seznaniti tudi z vsemi tveganji in koristmi zdravljenja, saj se morajo o zdravljenju tudi same aktivno odločati, se z njim strinjati in pri njem sodelovati.

Najbolj pogosta vprašanja, ki jih postavljajo bolnice z revmatičnimi boleznimi, so:

Ali sem zaradi moje bolezni manj plodna?
Ali bo nosečnost poslabšala moje zdravstvene težave?
Ali bo zaradi moje bolezni nosečnost potekala huje kot pri zdravih vrstnicah?
Kakšna zdravila lahko uživam med nosečnostjo?
Ali bo moj otrok zdrav?

Revmatične bolezni in plodnost

Večina revmatičnih bolezni ne vpliva na plodnost. Težave z zanositvijo se lahko pojavijo le pri določenih boleznih, predvsem pri t. i. sistemskih boleznih veziva, kot so sistemski eritematozni lupus ali sistemska skleroza. Pri sistemskem eritematoznem lupusu obstaja tudi večje tveganje za spontane splave po 10. tednu nosečnosti. Spontani splavi so večinoma povezani s prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles v materinem krvnem obtoku. Ta protitelesa vplivajo na tvorbo krvnih strdkov v različnih organih, tudi v maternični posteljici. Ženskam, ki so zaradi prisotnosti teh protiteles že imele spontane splave, pri ponovni nosečnosti predpisujemo zdravila proti strjevanju krvi. Treba pa je poudariti, da niso vsi splavi pri bolnicah s sistemskim eritematoznim lupusom povezani s prisotnostjo antifosfolipidnih protiteles. Velja tudi obratno: ne splavijo vse ženske, ki imajo ta protitelesa v krvnem obtoku.

Na zmanjšano plodnost lahko vplivajo nekatera zdravila, ki jih predpisujemo pri revmatičnih boleznih. To velja zlasti za zdravila, kot je ciklofosfamid, ki ga predpisujemo pri težjih oblikah bolezni. Pri moških, ki zaradi sklepnega vnetja uživajo sulfasalazin, se lahko zmanjšata število in gibljivost semenčic. Po nekaterih podatkih so lahko vzrok za zmanjšano plodnost tudi nekatera zdravila iz skupine nesteroidnih antirevmatikov (npr. indometacin in celekoksib), ker zavirajo razvoj maternične posteljice.

Vpliv nosečnosti na bolezen in bolezni na plod

Revmatoidni artritis, psoriatični artritis
Pri ženskah z revmatoidnim artritisom, juvenilnim kroničnim artritisom in nekaterimi oblikami psoriatičnega artritisa se bolezen med nosečnostjo običajno izboljša. Do izboljšanja pride pri približno 80 % bolnic, pojavi pa se že v prvem trimesečju in traja ves čas nosečnosti. Napovednih znakov, po katerih bi lahko predvideli, ali bo nosečnost ugodno vplivala na bolezen, žal ne poznamo. Na žalost se po porodu bolezen običajno poslabša, pri tretjini že po enem mesecu, skoraj pri vseh pa po 4 mesecih. Revmatoidni artritis nima neugodnega vpliva na plod. Izjemoma se zgodi, da ima novorojenček nizko porodno težo, če je bila bolezen med nosečnostjo zelo aktivna.

Glede vpliva dojenja na bolezen so mnenja deljena. Po nekaterih podatkih dojenje poslabša artritis, po nekaterih ga izboljša, zato je težko svetovati, ali naj ženska s temi revmatičnimi boleznimi doji ali ne.

Ankilozirajoči spondilitis
Potek ankilozirajočega spondilitisa se med nosečnostjo običajno ne spreminja. Zaradi fizioloških sprememb v nosečnosti pa so pogoste bolečine v hrbtenici. Vezi namreč postanejo ohlapnejše, zlasti v zadnjem trimesečju nosečnosti. Gre za normalen odgovor telesa na potrebo po sproščanju vezi v medenici, kar omogoča lažji prehod plodu skozi porodni kanal. Ohlapnost hrbteničnih vezi zveča upognjenost hrbtenice v križnem delu, kar po eni strani omogoča boljše ravnotežje, ki bi bilo sicer porušeno zaradi zvečanega trebuha, po drugi strani pa povzroča bolečine v hrbtenici. Na slednje običajno blagodejno vplivajo sprostitev, počitek in usmerjena telovadba.

Sistemski eritematozni lupus
Za sistemski eritematozni lupus je značilna zelo pestra prizadetost organov: od blage, ko so prizadeti koža in sklepi, do hujše, ko so okvarjeni življenjsko pomembni organi. Nosečnost lahko zelo različno vpliva na potek bolezni. Po izsledkih dosedanjih raziskav, v katerih so spremljali nosečnice s sistemskim eritematoznim lupusom, lahko sklepamo, da bo približno polovica bolnic donosila otroka brez večjih težav. Ugoden razplet nosečnosti pričakujemo zlasti pri bolnicah, pri katerih je vsaj 6 mesecev pred zanositvijo bolezen umirjena.

Četrtina žensk s sistemskim eritematoznim lupusom bo imela med nosečnostjo manjše težave, kot so sklepne bolečine ali zvišan krvni tlak. Pri četrtini se bolezen poslabša, lahko tudi zelo hudo, ali nastopijo zapleti pri plodu, tudi spontani splav ali prezgodnji porod.

Pri zelo hudem poslabšanju bolnicam svetujemo prekinitev nosečnosti, kar običajno izboljša bolezen, ne pa vselej. Predhodna ledvična prizadetost predstavlja večje tveganje za zaplete med nosečnostjo. To velja zlasti, kadar bolezen prizadene ledvična telesca v celoti. Stopnjo ledvične okvare določajo zdravniki z ledvično biopsijo. Bolezen se lahko poslabša tudi po porodu. V vseh mesecih nosečnosti obstaja enako tveganje za poslabšanje bolezni. Bolnice običajno občutijo poslabšanje bolezni najprej s splošnimi znaki, kot so slabo počutje in zvišana telesna temperatura ali prizadetost sklepov in kože.

Bolnice s sistemskim eritematoznim lupusom in z nekaterimi drugimi boleznimi, kot sta npr. Sjögrenov sindrom in sistemska skleroza, imajo lahko v svoji krvi protitelo, ki ga označujemo z imenom protitelo proti antigenu-Ro (anti-Ro protitelo). Ta beljakovina prehaja skozi posteljico in lahko pri 2 % žensk vpliva na plod. Plod zboli za boleznijo, ki ji rečemo neonatalni lupus. Pri tej bolezni se pojavljajo prehodne kožne spremembe, ki izginejo v nekaj mesecih po porodu, in poškodbe plodovega srčnega prevodnega sistema. Če je poškodovan srčni prevodni sistem, ima novorojenček premajhen srčni utrip in potrebuje srčni vzpodbujevalnik. Nosečnice s sistemskim eritematoznim lupusom običajno pregledujemo enkrat na mesec, pri materah s protitelesi proti antigenu Ro pa mora biti nadzor še pogostejši. Od 16. do 27. tedna nosečnosti opravljamo vsaka dva tedna ultrazvočno preiskavo plodovega srca in v primeru sprememb nosečnicam predpišemo zdravilo, ki prehaja skozi posteljico.

Zdravila v nosečnosti

Praviloma velja pravilo, da nosečnice ne smejo prejemati zdravil, če se pred tem ne posvetujejo z zdravnikom. O načinu zdravljenja nosečih žensk z revmatizmom se zdravniki odločimo glede na ogroženost matere in ploda. Uporabljamo različna zdravila, največkrat predpisujemo tista iz skupine nesteroidnih antirevmatikov in glukokortikoide.

Uporaba nesteroidnih antirevmatikov med nosečnostjo
Nesteroidne antirevmatike uporabljamo med nosečnostjo za lajšanje bolečin in sklepnih oteklin, vendar moramo to zdravljenje prekiniti 6 do 8 tednov pred porodom. Uporaba teh zdravil v zadnjem mesecu pred porodom lahko vpliva na plodov krvni obtok ali zveča možnost krvavitve med porodom. Isto velja tudi za majhne odmerke acetilsalicilne kisline (100 mg).

Za novejša zdravila iz te skupine (t. i. za COX-2 selektivna protivnetna zdravila) ni na voljo dovolj podatkov o možni škodljivosti, zato jih med nosečnostjo ne priporočamo.

Večina nesteroidnih antirevmatikov se izloča v materino mleko, vendar v majhnih količinah. Po priporočilih Ameriškega združenja pediatrov nesteroidni antirevmatiki pri doječih materah niso prepovedani, vendar priporočajo, da mati vzame zdravilo takoj na začetku dojenja ali neposredno po njem.

Majhne odmerke glukokortikoidov med nosečnostjo lahko varno uporabljamo. Včasih je treba predpisati tudi večje odmerke. Veliki odmerki prehajajo skozi posteljico in lahko povzročijo zaostalost v rasti ploda ali prezgodnji porod. Taki otroci imajo, čeprav redko, lahko pozneje v življenju težave s koncentracijo. Druga zdravila, ki vplivajo na imunski odziv in jih običajno predpisujemo pri sistemskem eritematoznem lupusu in/ali pri revmatoidnemu artritisu, uporabljamo le izjemoma. Zdravljenje mora potekati pod skrbnim nadzorom revmatologa in ginekologa.